Yleiskatsaus reseptilääkevakuutukseen

Sisältö

• Terveydenhuollon uudistus
• Kuinka vakuutus kattaa reseptit
• Muodollisuudet
• Medicare
• Medicaid
• Muita vaihtoehtoja

Reseptilääkkeiden kattavuus on merkittävä osa kattavaa sairausvakuutussuunnitelmaa. Mutta lääkkeiden hintojen noustessa monet vakuutusyhtiöt ovat asettaneet enemmän rajoituksia sille, mitä ne aikovat ja eivät kata. Tämä tarkoittaa, että jopa amerikkalaisille, jotka ovat mukana suunnitelmassa reseptilääkkeillä, voi aiheutua huomattavia kustannuksia.

CDC: n mukaan 48,4% aikuisista on käyttänyt vähintään yhtä reseptilääkettä viimeisen 30 päivän aikana, 24% on käyttänyt vähintään kolmea ja 12,6% viisi tai enemmän.

Asukasta kohden inflaatiokorjatut reseptilääkkeiden vähittäismyynnit Yhdysvalloissa ovat nousseet 1025 dollariin vuonna 2017 90 dollarista 57 vuodessa (1960).

Terveydenhuollon uudistus

Ennen kohtuuhintaisen hoidon lakia (ACA) HealthPocket-analyysin mukaan lähes 20 prosenttia vakuutussuunnitelmista ei kattanut reseptilääkkeitä. ACA asetti tärkeiden terveysetujen standardin, joka sisältää reseptilääkkeiden kattamisen kaikille uusille henkilöille. ja pienryhmien terveydenhoitosuunnitelmat vuodesta 2014 lähtien, jolloin laki tuli voimaan.

Suurten ryhmäsuunnitelmien - jotka sisältävät vähintään 51 (useimmissa osavaltioissa) tai 101 työntekijää (muutamissa osavaltioissa) - ei tarvitse kattaa ACA: n tärkeimpiä terveyshyötyjä kuin ennaltaehkäisevä hoito. Suurin osa näistä suunnitelmista tarjoaa kuitenkin reseptilääkkeitä.

Kuinka vakuutus kattaa reseptit

Terveyssuunnitelmien kattavuus reseptilääkkeiden suhteen vaihtelee suuresti, ja säännöt voivat vaihdella osavaltioittain. Suunnitelmissa voidaan käyttää pääasiassa kolmea yleishyödyllistä mallia.

• Kopiot: Reseptien kopiot ovat kiinteä summa, jonka maksat resepteistä heti alusta alkaen. Kopiot asetetaan tyypillisesti tasoihin suunnitelman sanamuodon mukaan. Esimerkiksi suunnitelma saattaa veloittaa 10 dollaria / 25 dollaria / 50 dollaria tason 1 / tason 2 / tason 3 lääkkeistä ilman omavastuuta tai muuta kustannusten jakamista.
• Yhteisvakuutus: Kolikkovakuutuksella maksat prosenttiosuuden reseptikustannuksista ja loput vakuutetaan. Tämä on tyypillisesti 80/20 tai 70/30 jakaminen, eli maksat 20% tai 30% ja vakuutuksesi kattaa loput. Monet yhteisvakuutussuunnitelmat vaativat sinua maksamaan täyden hinnan, kunnes olet täyttänyt omavastuun, ja maksa sitten vain prosenttiosuus kokonaiskustannuksista. Jotkin yhteisvakuutussuunnitelmat edellyttävät kuitenkin vain prosenttiosuutta, kunnes omavastuu on saavutettu, ja kattavat sitten reseptit 100 prosentilla.
• Reseptin omavastuu: Reseptivähennys on erillinen lääketieteellisestä omavastuuosuudesta, ja se on täytettävä ennen kattavuuden alkamista. Kun omavastuu on saavutettu, sovelletaan kopiota, joka asetetaan tyypillisesti huumetason mukaan. Esimerkiksi suunnitelmassa voi olla omavastuu 500 dollarin reseptilääkkeestä 3500 dollarin lääketieteellisen omavastuun lisäksi.
• Integroitu omavastuu: Integroitu omavastuu sisältää sekä lääke- että reseptikulut. Kun koko omavastuu on saavutettu, sovelletaan reseptikopioita tai yhteisvakuutusta.
• Enintään taskussa: Riippumatta siitä, minkä tyyppinen suunnitelma sinulla on ja osavaltiosi säännöistä, ACA otti käyttöön taskussa maksimi enimmäismäärän vuodelle. Samanlainen kuin omavastuu, taskussa maksimi enimmäismäärä voidaan integroida lääketieteelliseen suunnitelmaan tai erillään reseptiä koskevista eduista. Tämä etu vaihtelee yksittäisten suunnitelmien mukaan, mutta ACA-yhteensopivan suunnitelman vuoden 2020 enimmäismäärä kaikelle terveydenhuollolle (mukaan lukien reseptit) on 8150 dollaria yksilölle ja 16300 dollaria perheelle.

Muodollisuudet

Lääke on luettelo lääkkeistä, jotka terveydenhoitosuunnitelmasi kattaa. Sairausvakuutusyhtiöt voivat kehittää omia lomakkeitaan ja mukauttaa niitä tarvittaessa.

Lomakkeessa lääkkeet on jaettu tasoihin, joista halvimmat lääkkeet ovat tyypillisesti Tier 1: ssä ja kalleimmat lääkkeet korkeammassa.

Huippuluokan lääkkeet ovat yleensä erikoislääkkeitä, mukaan lukien injektoitavat aineet ja biologiset lääkkeet. Näistä lääkkeistä kuluttajan on yleensä maksettava vakuutus. Joissakin osavaltioissa on rajoituksia sille, kuinka paljon terveydenhoitosuunnitelma voi vaatia jäseniä maksamaan erikoislääkkeistä pyrkien pitämään lääkkeet kohtuuhintaisina.

Vaatimukset

ACA: n mukaan suunnitelman kaavan on katettava:

• Ainakin yksi lääke jokaisessa Yhdysvaltain Pharmacopeia-luokassa ja -luokassa
• Sama määrä huumeita kussakin luokassa ja luokassa kuin valtion valitsema vertailusuunnitelma

Apteekki- ja terapeuttisen komitean (P&T) on myös vastattava siitä, että lääkemuoto on kattava ja vaatimusten mukainen.

Vaikka jokainen yleinen lääkeryhmä on katettava, tiettyjen lääkkeiden ei tarvitse olla jokaisen suunnitelman piirissä.

Yksi esimerkki on insuliini. Jokaisen suunnitelman on katettava nopeavaikutteinen insuliini. Suunnitelma voi kuitenkin kattaa sen suosiman tuotemerkin, kuten Novo Nordiskin NovoLog (aspartinsuliini), mutta ei Lillyn Humalog (lisproinsuliini).

Jos lääkkeesi ei kata ja sinä ja lääkäri uskotte, että se on välttämätön lääkitys terveydelle, voit tehdä valituksen.

Rajoitukset

Suurimmalla osalla lääkkeistä on menettelyjä tiettyjen lääkkeiden rajoittamiseksi tai rajoittamiseksi. Yleisiä rajoituksia ovat:

• Ennakkolupa: Ennen tiettyjen lääkemääräysten täyttämistä saatat tarvita ennakkoluvan, mikä tarkoittaa, että lääkärisi on toimitettava lääkemääräys vakuutuksellesi ennen vakuutuksen hyväksymistä.
• Laadukas hoidon annostelu: Terveyssuunnitelmasi voi tarkistaa lääkemääräykset varmistaaksesi, että määrä ja annos ovat FDA: n suositusten mukaisia ​​ennen kattavuuden hyväksymistä.
• Vaihehoito: Jotkut suunnitelmat saattavat vaatia sinua kokeilemaan ensin halvempaa lääkitystä, ennen kuin hyväksyt kalliimman lääkkeen kattavuuden.

Medicare

Toisin kuin yksityiset sairausvakuutussuunnitelmat, Original Medicare (Medicare-osat A ja B) eivät kata reseptilääkkeitä. Medicare Part D perustettiin vuonna 2003 tarjoamaan reseptilääke Medicareen ilmoittautuneille ja edellyttää yksityisen reseptisuunnitelman ostamista.

On olemassa muutamia tapoja saada reseptiä, kun olet oikeutettu Medicareen, joka on tyypillisesti 65-vuotias (tai nuorempi, jos täytät vammaispätevyyden). Vaihtoehdot ovat:

• Itsenäinen Medicare Part D Reseptilääkeohjelma, jota voidaan käyttää yhdessä Original Medicaren kanssa
• Medicare Advantage -suunnitelma, joka sisältää osan D reseptilääkkeiden kattavuuden (nämä Medicare Advantage -suunnitelmat tunnetaan nimellä MAPD)
• Lisätakuu työnantajalta tai puolison työnantajalta

Medicaid

Medicaid on liittovaltion osavaltioiden yhteinen ohjelma, joka maksaa lääketieteellisestä avusta henkilöille ja perheille, joilla on matala tulotaso ja suhteellisen vähän varoja. Reseptilääkkeet sisältyvät Medicaidiin kaikissa osavaltioissa, ja vastaanottajat maksavat joko pienen kopion tai ei mitään.

Ihmiset, joilla on kaksoiskelpoisuus Medicaidiin ja Medicareen, saavat reseptilääkkeitä Medicare Part D.: n kautta. Medicare tarjoaa Extra Help -ohjelman, joka maksaa palkkion ja suurimman osan Medicaidin osallistujien reseptisuunnitelman kustannuksista.

Muita vaihtoehtoja

Jos sinulla on isoäidin tai isoisän suunnitelma, joka ei kata reseptilääkkeitä, tai jos olet vakuuttamaton, käytettävissä ovat erilliset reseptilääkevakuutussuunnitelmat ja alennussuunnitelmat.

Näitä suunnitelmia voivat tarjota vakuutusyhtiöt, apteekit, lääkevalmistajat tai puolustus- tai jäsenjärjestöt, kuten AARP.

Itsenäinen huumeiden kattavuus

Reseptilääkevakuutus on saatavana erillisenä suunnitelmana. Se toimii samalla tavalla kuin sairausvakuutus: Maksat vuosipalkkion ja sitten sinulla on copay- tai coinsurance-kustannukset apteekissa.

Nämä suunnitelmat tarjotaan usein suurten työnantajien kautta, tai voit ostaa vakuutuksen itse. Tunnetuin erillisen suunnitelman tyyppi on Medicare Part D, vaikka yksityisiä suunnitelmia onkin olemassa. Jos harkitset tällaista suunnitelmaa, lue hieno teksti huolellisesti, jotta tiedät, mitä se kattaa.

Huumeiden alennussuunnitelma

Vaikka ei ole vakuutusta, huumeiden alennussuunnitelmista on syytä tietää tässä yhteydessä, koska ne voivat auttaa sinua kaventamaan kuilua taskussa tapahtuvista kustannuksista.

Ketjuapteekit ja lääkevalmistajat tarjoavat usein suunnitelmia. Alennussuunnitelmassa sinulle annetaan prosenttiosuus kokonaiskustannuksista, samanlainen kuin kupongin käyttö. Maksat yleensä kuukausittaisen tai vuosimaksun ja saat kortin, jonka voit esittää apteekkihenkilökunnalle. Jotkut suunnitelmat, kuten Refill Wise, ovat vapaasti käytettävissä, mutta ovat hyviä vain tietyissä apteekeissa.

Jos tarvitset kallista reseptiä, tarkista valmistajan verkkosivustolta huumeiden alennussuunnitelma. Jotkut kupongit ovat käytettävissä vain ilman vakuutus, kun taas toiset voivat kattaa kopiointikustannukset.

Jopa alennussuunnitelman avulla voit silti maksaa huomattavan summan kalliista lääkkeistä.

Sana Verywelliltä

Reseptit ovat kalliita, ja riittävä kattavuus voi tehdä eron sen välillä, onko sinulla varaa lääkkeisiisi ja mitä sinun täytyy tehdä ilman. Jos sinulla on vaikeuksia maksaa reseptejäsi, apuna on reseptiavustusohjelmia.

Varmista aina, että olet selvillä siitä, miksi tarvitset tiettyä reseptiä ja onko edullisempi vaihtoehto sopiva vai ei. Keskustele lääkärisi kanssa vaihtoehdoista.