Sisältö
HIV-hoidon epäonnistuminen tapahtuu, kun todetaan, että antiretroviraaliset lääkkeesi eivät pysty saavuttamaan hoidon tavoitteita - nimittäin HIV-viruksen toiminnan estämistä tai immuunitoiminnan palauttamista opportunististen infektioiden estämiseksi. Hoidon epäonnistuminen voidaan luokitella virologinen (liittyy virukseen),immunologinen (liittyvät immuunijärjestelmään) tai molemmat.Kun hoito epäonnistuu, ensimmäinen vaihe on tunnistaa epäonnistumiseen mahdollisesti vaikuttanut tekijä tai tekijät, joihin voi sisältyä:
- Optimaalinen sitoutuminen huumeisiin
- Hankittu lääkeresistenssi
- Aiempi hoidon epäonnistuminen
- Ruokarajoitusten heikko noudattaminen
- Pieni CD4-käsittely ennen käsittelyä
- Samanaikaiset infektiot (kuten hepatiitti C tai tuberkuloosi)
- Huumeiden ja lääkkeiden yhteisvaikutukset
- Ongelmia lääkkeiden imeytymisessä tai aineenvaihdunnassa
- Huumeiden sivuvaikutukset, jotka voivat vaikuttaa sitoutumiseen
- Hoitamaton masennus tai päihteiden käyttö, joka voi myös vaikuttaa sitoutumiseen
Virologinen epäonnistuminen
Virologinen epäonnistuminen määritellään kyvyttömyydeksi saavuttaa tai ylläpitää alle 200 kopiota / ml HIV-viruskuormitusta. Tämä ei tarkoita, että henkilön tulisi välittömästi vaihtaa hoitoa, jos viruksen määrä laskee alle 200: n. Se toimii vain toimenpiteenä, jolla lääkäri voi tehdä tietoon perustuvan kliinisen arvioinnin, kun potilaan noudattaminen ja annostelu on varmistettu.
Vastaavasti määritelmän ei pitäisi viitata siihen, että on hyväksyttävää ylläpitää vähemmän kuin optimaalinen viruksen suppressio. Jopa "melkein havaitsemattomien" viruskuormien (eli 50-199 kopiota / ml) tulisi olla huolestuttavia. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että jatkuva, matalan tason virustoiminta kuuden kuukauden aikana voi lisätä virologisen epäonnistumisen riskiä vuoden sisällä noin 400 prosenttia.
(Sitä vastoin satunnaiset virus "blipsit" eivät yleensä ennusta virologista epäonnistumista.)
Riittämätöntä lääkeaineen kiinnittymistä ja hankittua lääkeresistenssiä pidetään nykyään virologisen epäonnistumisen kahtena ensisijaisena syynä, etenkin ensilinjan hoidossa. Tutkimuksen mukaan keskimäärin joka neljäs potilas kokee epäonnistumisen heikon tartunnan seurauksena, kun taas 4-6% potilaista epäonnistuu hankitun lääkeresistenssin takia.
Jos heikko noudattaminen on epäonnistumisen ytimessä, on tärkeää, että sekä lääkäri että potilas tunnistavat mahdolliset syyt. Monissa tapauksissa hoidon yksinkertaistaminen (esim. Pillerikuormituksen vähentäminen, annostustiheys) voi auttaa minimoimaan sitoutumisen toiminnalliset esteet. Myös emotionaalisiin tai päihteiden väärinkäyttöön liittyvät kysymykset olisi käsiteltävä tarvittaessa lähettämällä hoitokeskuksiin tai tukineuvojiin.
Vaikka virologinen epäonnistuminen vahvistettaisiin geneettisen resistenssin testauksella, on tärkeää korjata kaikki kiinnittymiskysymykset ennen uuden hoidon eteenpäin siirtymistä. Ellei noudattamista käsitellä HIV: n hoidon jatkuvana puolena, toistumisen todennäköisyys on suuri.
HIV-lääkärin keskusteluopas
Hanki tulostettava oppaamme seuraavaa lääkärisi tapaamista varten, jotta voit kysyä oikeita kysymyksiä.
Hoidon muuttaminen
Virologinen epäonnistuminen tarkoittaa, että viruspopulaatio "viruspoolissasi" on vastustuskykyinen yhdelle tai useammalle lääkeaineelle. Jos resistentin viruksen annetaan kasvaa, se rakentaa resistenssin resistenssiin, kunnes tapahtuu monilääkehäiriö.
Jos epäillään lääkeresistenssiä ja potilaan viruksen määrä on yli 500 kopiota / ml, suositellaan geeniresistenssitestausta. Testaus suoritetaan joko potilaan jatkaessa epäonnistunutta hoito-ohjelmaa tai neljän viikon kuluessa hoidon lopettamisesta. Tämä yhdessä potilaan hoitohistorian tarkastelun kanssa auttaa ohjaamaan hoidon valintaa eteenpäin.
Kun lääkeresistenssi on vahvistettu, on tärkeää vaihtaa hoito mahdollisimman pian, jotta estetään uusien lääkeresistenttien mutaatioiden kehittyminen.
Ihannetapauksessa uusi hoito-ohjelma sisältää vähintään kaksi, mutta mieluiten kolme uutta aktiivista lääkettä. Yhden aktiivisen lääkkeen lisääminen on ei suositellaan, koska se voi vain lisätä lääkeresistenssin kehittymistä.
Lääkevalinnan tulisi perustua asiantuntija-arvioon potentiaalisen luokan ylittävän lääkeresistenssin arvioimiseksi tai sen määrittämiseksi, ovatko tietyt lääkkeet voineet jatkaa käyttöä osittaisesta resistenssistä huolimatta.
Tutkimukset ovat osoittaneet, että potilaat reagoivat paremmin seuraaviin hoitomuotoihin. Tämä voi johtua siitä, että potilailla on yleensä korkeampi CD4-määrä / pienempi viruskuormitus aloitettaessa uutta hoitoa, tai että uuden sukupolven lääkkeet ovat yksinkertaisesti parempia hoidettaessa potilaita, joilla on syvä resistenssi. Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että potilailla, joilla hoito on epäonnistunut huonon tarttuvuuden takia, on taipumus parantaa tartuntaprosentteja toisen linjan hoidossa.
On kuitenkin tärkeää huomata, että täydellinen viruksen suppressio ei välttämättä ole mahdollista kaikilla potilailla, etenkin niillä, jotka ovat olleet useissa hoidoissa vuosien aikana. Tällaisissa tapauksissa hoitoa on aina jatkettava tavoitteena mahdollisimman vähäinen lääketoksisuus ja potilaan CD4-määrän säilyminen.
Hoidossa kokeneilla ihmisillä, joiden CD4-määrä on alle 100 solua / ml ja harvoilla hoitovaihtoehdoilla, toisen aineen lisääminen voi auttaa vähentämään välittömän taudin etenemisen riskiä.
Immunologinen epäonnistuminen
Immunologisen epäonnistumisen määritelmä on huomattavasti tylsä, ja jotkut kuvaavat sitä kahdella tavalla:
- Kyvyttömyys lisätä potilaan CD4-määrää tietyn kynnysarvon yläpuolelle (esim. Yli 350 tai 500 solua / ml) viruksen suppressiosta huolimatta
- Kyvyttömyys lisätä potilaan CD4: tä tietyllä määrällä ennen hoitoa edeltäviä tasoja virusten suppressiosta huolimatta
Vaikka tiedot ovat edelleen erittäin vaihtelevia, jotkut tutkimukset ovat ehdottaneet, että potilaiden osuus, joilla CD4-määrä on epänormaalin matala, viruksen suppressiosta huolimatta voi olla jopa 30 prosenttia.
Immunologisen epäonnistumisen käsittelemisen vaikeus on se, että se liittyy useimmiten joko alhaiseen CD4-lukumäärään ennen hoitoa tai matalaan "alimpaan" CD4-lukumäärään (ts. Alimpaan, historialliseen CD4-lukumäärään). Yksinkertaisesti sanottuna, mitä enemmän potilaan immuunijärjestelmä on vaarantunut ennen hoitoa, sitä vaikeampi on palauttaa tämä immuunitoiminto.
Siksi nykyiset HIV-ohjeet suosittelevat hoidon aloittamista varhaisessa vaiheessa, kun immuunitoiminta on vielä ehjä.
Toisaalta immunologista epäonnistumista voi esiintyä jopa korkeammalla CD4-hoidolla. Tämä voi johtua aiemmista tai aktiivisista samanaikaisista infektioista, vanhemmasta iästä tai jopa HIV: n aiheuttaman pysyvän tulehduksen vaikutuksesta. Muina aikoina ei ole selkeää syytä, miksi näin tapahtuu.
Vielä ongelmallisempi on se, että ei ole todellista yksimielisyyttä immunologisen epäonnistumisen hoidosta. Jotkut hoitajat ehdottavat hoidon vaihtamista tai uuden antiretroviruslääkkeen lisäämistä, vaikka ei ole todisteita siitä, että sillä olisi todellista vaikutusta.
Jos kuitenkin todetaan immunologinen vajaatoiminta, potilaat on arvioitava perusteellisesti, onko:
- Kaikki samanaikaiset lääkkeet, jotka voivat vähentää valkosolujen tuotantoa (erityisesti CD4 + T-solut), korvaamalla tai lopettamalla lääkkeet aina kun mahdollista
- Hoitamattomat infektiot tai vakavat sairaudet, jotka voivat vaikuttaa alhaiseen immunologiseen vasteeseen
Useita immuunipohjaisia hoitoja tutkitaan, vaikka niitä ei tällä hetkellä suositella kliinisen tutkimuksen ulkopuolella.