Sisältö
- Itsetarkistukset / kotitestaus
- Lääkärintarkastus
- Labs ja testit
- Kuvantaminen
- Differentiaalinen diagnoosi
- Lavastus
Itsetarkistukset / kotitestaus
Pienisoluiseen keuhkosyöpään ei ole "kotona" -testejä, mutta on tärkeää olla tietoinen taudin mahdollisista oireista. Toisin kuin ei-pienisoluinen keuhkosyöpä, oireet alkavat pienisoluisella keuhkosyövällä nopeammin. Yleisimpiä oireita ovat yskä, hengityksen vinkuminen, hengenahdistus tai veren yskiminen (hemoptysis).
Ensimmäiset oireet voivat liittyä myös syövän leviämiseen joko paikallisesti tai etäisesti, koska pienisoluinen keuhkosyöpä pyrkii leviämään aikaisin. Pienisoluinen keuhkosyöpä leviää yleisimmin aivoihin (aivometastaasit), mikä voi aiheuttaa päänsärkyä, visuaalisia muutoksia, heikkoutta ja muuta, maksaan (maksametastaasit), luihin (luumetastaasit), luuytimiin ja lisämunuaisiin (lisämunuaismetastaasit) . Noin yhdellä viidestä ihmisestä on metastaaseja diagnoosin aikaan.
Paikallisella leviämisellä, kuten suuriin verisuoniin lähellä keuhkoja tai ruokatorvea, voi esiintyä oireita, kuten käheys (hermojen puristumisesta johtuen). Myös pitkälle edenneen syövän yleisiä oireita esiintyy usein, kuten tahaton laihtuminen, uupumus, kipu ja / tai ruokahaluttomuus.
Missä keuhkosyöpä leviää?
Jotkut pienisoluiset keuhkosyövät voivat erittää aineita, joilla on hormonimaisia vaikutuksia elimistössä (paraneoplastiset oireyhtymät), ja tästä syystä ensimmäiset oireet saattavat vaikuttaa siltä, että ne eivät liity keuhkoihin. Mahdollisten oireiden laajan kirjon vuoksi on tärkeää sopia tapaaminen lääkärisi kanssa, jos sinulla on huolenaiheita.
Lääkärintarkastus
Kun otat yhteyttä lääkäriisi, hän kysyy sinulle useita kysymyksiä oireidesi lisäksi. Tähän sisältyy kysymyksiä mahdollisista riskitekijöistä, kuten tupakointi, radonaltistus kotona, ammatillinen altistuminen ja keuhkosyövän tai muiden syöpien sukututkimus. Hoitojen harkinnassa on tärkeää tarkkailla muita mahdollisia sairauksiasi. On tärkeää ilmoittaa lääkärillesi, jos sinulla on ollut kipua, ja nykyisissä kansallisen kattavan syöpäverkoston (NCCN) ohjeissa todetaan, että kivun keskustelun tulisi olla olennainen osa pienisoluisen keuhkosyövän hoitoa.
Fyysinen tutkimus sisältää keuhkojen huolellisen tutkimuksen epänormaalien hengitysäänien varalta, neurologisen kokeen ja fyysisen terveyden yleisen arvioinnin.
Labs ja testit
Laboratoriotesteillä ei yleensä voida määrittää diagnoosia, mutta useat testit ovat tärkeitä osana arviointia.
Labs
Verikokeet: Kokonaisverenkuva (CBC) ja kemiapaneeli (kattava aineenvaihduntapaneeli) ovat suositeltavia, mukaan lukien maksan toimintakokeet (LFT), elektrolyytit ja munuaisten toimintakokeet - veren ureatyppi (BUN) ja kreatiniini.
Pienisoluiseen keuhkosyöpään liittyvät paranoplastiset oireyhtymät voivat johtaa kohonneeseen kalsiumpitoisuuteen veressä (pahanlaatuisuuden hyperkalsemia) tai matalaan natriumpitoisuuteen (hyponatremia).
Yskösytologia: Yskösytologia on testi, joka tehdään saamalla henkilö yskimään ysköksen (liman) näyte. Vaikka se ei ole hyvä seulontatesti (se on usein negatiivinen syövän kanssa), jos syöpäsolut havaitaan, se voi tukea diagnoosia. Lisätestejä tarvitaan kuitenkin syövän sijainnin määrittämiseksi, ja biopsia voi silti olla tärkeä.
Biopsia
Biopsiaa suositellaan useimmille ihmisille, joilla on mahdollinen pienisoluinen keuhkosyöpä. Muita toimenpiteitä voidaan suositella joissakin tapauksissa.
Luuytimen biopsia / aspiraatio
Luuytimen biopsia ja aspiraatio on tutkimus, joka tehdään asettamalla pitkä, ohut neula ihon (useimmiten lonkkamurtuman) läpi, jotta saadaan näyte luuytimestä, sieninen materiaali suurten luiden keskellä. Sitä suositellaan ihmisille, joilla on merkkejä syövän leviämisestä luuytimeen (kuten kypsymättömien punasolujen löytäminen veritahrasta). NCCN-ohjeiden mukaan suositellaan yksipuolista (yksipuolista) luuytimen aspiraatiota / biopsiaa ihmisille, joilla on rajoitetun vaiheen pienisoluinen keuhkosyöpä. PET-skannaukset ovat kuitenkin joissakin tapauksissa korvanneet luuytimen biopsian tarpeen.
Thoracentesis
Toracentesis voidaan tehdä, jos skannaus osoittaa todisteita nesteen kertymisestä keuhkoja ympäröivien kalvojen väliseen tilaan (pleuraefuusio). Keuhkosyövät ovat hyvin yleisiä keuhkosyövän yhteydessä, ja ne voivat olla joko hyvänlaatuisia (eivät sisällä syöpäsoluja) tai pahanlaatuisia (sisältävät syöpäsoluja). Kun pahanlaatuinen keuhkopussin effuusio (syöpäsoluja sisältävä pleuraefuusio) on läsnä, nestenäytteen arviointi voi auttaa diagnoosissa arvioimalla näytettä mikroskoopilla.
NCCN: n suuntaviivojen 2020 mukaan thoracentesis tulisi tehdä, jos kuvantarkistuksissa (kuten CT tai röntgenkuva) voidaan nähdä pleuraefuusio.
Biopsiamenetelmät
Biopsia on tärkeä, jotta syöpänäyte saadaan arvioitavaksi sekä mikroskoopilla että erityisillä tahroilla (immunohistokemia). Menettely voidaan tehdä useilla eri tavoilla, ja se riippuu usein kasvaimen sijainnista; esimerkiksi onko se keskeisellä paikalla lähellä suuria hengitysteitä tai keuhkojen ulommilla alueilla (perifeerinen). Lääkäri keskustelee, mitä toimenpidettä hän suosittelee sinulle kasvaimesi ominaisuuksien perusteella ja onko metastaasien tai imusolmukkeiden alueita, joihin on helpompi päästä.
Pienisoluisilla keuhkosyöpillä, jotka ovat pitkälle edenneet (laaja vaihe), mukana olevan imusolmukkeen biopsia tai leviämispaikka (etäpesäkkeet), kuten maksaan tai ihon alle (ihonalaiset kyhmyt), ovat edullisempia kuin syövän biopsia keuhkoissa. Näillä toimenpiteillä on vähemmän riskiä (syövän ulkonäkö näillä alueilla on sama kuin keuhkoissa) ja ne voivat auttaa syövän pysäyttämisessä samanaikaisesti.
Hieno neula-aspiraatiobiopsia
Hienossa neulan aspiraatiobiopsiassa pitkä, ohut neula työnnetään rintaseinän läpi ja kasvaimeen CT: n tai ultraäänen ohjauksella. Sitten imetään kasvainnäyte. (kuvaile lisää). Hienoja neulan koepaloja suositellaan usein, jos kasvain on keuhkojen kehällä. Se on vähemmän invasiivinen kuin muut toimenpiteet, mutta ei välttämättä saa riittävästi kudosta kasvaimen riittävään arviointiin.
Bronkoskopia endobronkiaalisella ultraäänellä (EBUS) ja biopsia
Toinen menetelmä kasvainnäytteen saamiseksi on bronkoskopia. Bronkoskopia on toimenpide, jossa putki työnnetään eniten tai nenän läpi (sedaatiolla) ja kierretään alas keuhkojen suuriin hengitysteihin (keuhkoputket).
Kun bronkoskooppi on paikallaan, bronkoskoopin ultraäänianturi (endobronkiaalinen ultraääni) antaa lääkäreille mahdollisuuden nähdä kasvaimia ja imusolmukkeita, jotka sijaitsevat lähellä suuria hengitysteitä. Erityislaitteilla ja ultraäänen ohjauksessa lääkäri voi saada näytteen joko kasvain- tai imusolmukkeista arvioitavaksi.
Vuonna 2016 tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että neulabiopsiat endobronkiaalisen ultraäänen avulla olivat erittäin turvallisia ja tehokkaita näytteiden saamiseksi sekä keuhkokasvainkudoksesta että hilarista (lähellä hengitysteitä) ja välikarsinan (keuhkojen välillä) imusolmukkeista.
Tässä tekniikassa on muutamia uusia muunnelmia, jotka voivat tarjota etuja joissakin tapauksissa:
- Radiaalinen endobronkiaalinen ultraääni: Radiaalinen endobronchial ultraääni sisältää pidemmän koettimen käytön, joka voi ulottua syvemmälle keuhkoihin kuin tavanomainen endobronchial ultraääni. Tämä voi joskus antaa lääkäreille mahdollisuuden ottaa näytteitä kasvaimista, jotka sijaitsevat syvemmällä keuhkoissa käyttämättä invasiivisempia menetelmiä.
- Sähkömagneettisen navigoinnin bronkoskopia: Navigointi-bronkoskopia on toinen uudempi tekniikka, joka on suunniteltu olemaan vähemmän invasiivinen. Tässä menettelyssä magneettiset anturit sijoitetaan selälle ja rintaan magneettikentän luomiseksi. Eri anturi työnnetään bronkoskoopin läpi sähkömagneettisen kentän luomiseksi. Tekniikkaa voidaan verrata GPS: n käyttämiseen puhelimessasi sen sijaan, että katsot ympärillesi nähdäksesi missä olet. Navigointi-bronkoskopia voi olla erityisen hyödyllistä keuhkoissa, jotka ovat syvemmällä keuhkoissa tai jotka ovat hyvin pieniä (vastaavasti, etsimällä maaseututeitä tai paikkoja, jotka ovat pieniä ja joita ei ole helppo nähdä tieltä).
Torakoskooppi
Joissakin tapauksissa neulabiopsiaa tai endobronkiaalista biopsiatekniikkaa ei voida käyttää kasvaimen löytämiseen sen sijainnin tai muiden tekijöiden vuoksi. Kun tämä tapahtuu, kirurginen biopsia voi olla tarpeen. Torakoskooppi on toimenpide, jossa kirurgi tekee muutaman pienen viillon rinnassa päästäkseen keuhkoihin. Sitten asetetaan kamera ja erityiset instrumentit biopsianäytteen saamiseksi.
Mediastinoskopia
Mediastinoskopia oli aikoinaan tavanomainen arvio keuhkosyövän valmistelussa, mutta vastaavia tuloksia voidaan nyt saada (suurimman osan ajasta) PET-skannauksella. Mediastinoskopia on toimenpide, joka tehdään leikkaussalissa yleisanestesiassa. Pienen viillon kautta rintaseinässä kirurgi työntää putken (mediastinoskoopin), jota käytetään visualisoimaan keuhkojen välinen rintakehän alue ja tekemään tarvittaessa koepaloja.
Opas ymmärtämään keuhkopoikkeasiPatologia
Keuhkosyövän, imusolmukkeiden tai etäpesäkkeiden biopsian (tai thoracentesis, luuydintesti jne.) Aikana saatu kudos arvioidaan patologin toimesta keuhkosyövän tyypin vahvistamiseksi.
Mikroskoopin arviointi
Mikroskoopin alla pienisoluinen keuhkosyöpä näkyy pieninä karanmuotoisina soluina, joilla on korkea mitoottinen indeksi (todiste solujen jakautumisesta hyvin nopeasti).
Immunohistokemian värjäys
Immunohistokemia käsittää liuoksen, joka sisältää vasta-aineita yhdistettynä väriaineeseen tai radioaktiiviseen materiaaliin, levittämisen kasvain kudosnäytteeseen. Vasta-aineet yhdistyvät tiettyihin kasvainmerkkeihin ja väriaineen tai radioaktiivisen materiaalin vuoksi syttyvät mikroskoopilla katsottuna.
Kasvainmarkkeri Ki-67 on tärkeä erottamalla pienisoluinen keuhkosyöpä ja karsinoidiset keuhkosyöpä (molemmat ovat neuroendokriinisten kasvainten tyyppejä).
Joitakin pienisoluisen keuhkosyövän kohdalla havaittuja markkereita, joista voi olla apua diagnoosin vahvistamisessa, ovat kromograniini A, CD56, synaptofysiini, MIB-1 ja kilpirauhasen transkriptiotekijä.
Molekyyliprofilointi
Vaikka tällä hetkellä rutiini ei-pienisoluisen keuhkosyövän kanssa, molekyyligeenien profilointi (kuten seuraavan sukupolven testauksen kautta) tapahtuu harvemmin pienisoluisen keuhkosyövän kanssa. Geeniprofiilin avulla lääkärit voivat määrittää tietyssä kasvaimessa esiintyvät (ja usein sen kasvusta vastuussa olevat) genomiset vaihtelut (kuten geenimutaatiot), ja joidenkin syöpien tapauksessa valita kohdennetut hoidot (tarkkuuslääke), jotka hoitavat parhaiten kasvainta .
Molekyyliprofilointia suositellaan tällä hetkellä vain ihmisille, jotka eivät ole koskaan tupakoineet ja joilla on laaja vaiheinen pienisoluinen keuhkosyöpä. (Syynä ei ole tupakoivien ihmisten syrjiminen, vaan koska tällä hetkellä ei ole kohdennettuja hoitomuotoja, jotka olisivat tehokkaita tupakointiin liittyvissä pienisoluisissa syöpissä havaittujen mutaatioiden kanssa.)
Nestemäinen biopsia
Nestemäinen biopsia on verikoe, joka tehdään etsimään kasvain-DNA-fragmentteja, jotka ovat tienneet verenkiertoon. Nestemäistä biopsiaa voidaan käyttää etsimään geenimutaatioita (ja muita genomimuutoksia) kasvaimessa tarvitsematta tehdä invasiivista biopsiaa (tai voidaan käyttää myös tuumorinäytteen molekyyliprofilointitulosten kanssa). Kuten kudosnäytteiden molekyyliprofiloinnissa, tämä olisi ensisijaisesti huomioon koskaan tupakoitsijoille, joilla on laaja-asteen pienisoluinen keuhkosyöpä.
Kuvantaminen
Pienisoluisen keuhkosyövän diagnosoimiseksi voidaan tehdä useita kuvantamistutkimuksia.
Rintakehän röntgenkuva
Rintakehän röntgenkuva on usein ensimmäinen askel, kun henkilöllä kehittyy keuhkosyövän merkkejä ja / tai oireita. On kuitenkin tärkeää huomata, että rintakehän röntgenkuva voi antaa keuhkosyövän jäädä huomaamatta jopa 20% tai enemmän ajasta.
Rintakehän röntgensäteiden rajoitukset keuhkosyövän diagnosoinnissaRintakehän (ja vatsan) CT
Rintakehän ja vatsan CT-tutkimus (maksan tai lisämunuaisen metastaasien etsimiseen) on erittäin tärkeä pienisoluisen keuhkosyövän alkututkimuksessa. TT-skannaus (tietokonetomografia) käyttää useita poikkileikkauksia röntgenkuvista rintakehästä, jotka tietokone analysoi sitten luodakseen kolmiulotteisen kuvan kehon sisäpuolelta.CT-skannaus tehdään yleensä kontrastilla, suoneen ruiskutettu aine, joka tekee skannauksesta helpomman tulkittavan.
MRI aivoista, mahdollisesti rinta
Joissakin tapauksissa rintakehän magneettikuvaus voi olla tarpeen kasvaimen ymmärtämiseksi paremmin. Magneettikuvaus käyttää voimakkaita magneetteja kuvan luomiseen kehon sisäpuolelle.
Aivojen MRI on erittäin tärkeä testi pienisoluisen keuhkosyövän arvioinnissa ja lavastuksessa, ja sitä suositellaan tällä hetkellä kaikille, joille on diagnosoitu tauti. Jos magneettikuvaa ei voida tehdä jostain syystä (esimerkiksi jos sinulla on sydämentahdistin, insuliinipumppu, sisäkorvaistute tai muun tyyppinen metalli kehossasi), aivojen CT-skannaus kontrastilla voidaan tehdä vaihtoehtona. A
Jokaisella, jolla on pienisoluinen keuhkosyöpä, tulisi olla aivojen MRI tai kontrastilla tehostettu aivojen CT-skannaus, jos MRI ei ole mahdollista.
Jotkut ihmiset ovat ahdistuneita magneettikuvion saamisesta klaustrofobian takia, ja toimenpiteen tekeminen voi myös aiheuttaa ahdistusta (jopa kuulokkeilla), koska kuulet kovia koloja toimenpiteen aikana. Tutkimuksen tärkeyden ymmärtäminen voi joskus auttaa ihmisiä selviytymään näistä väliaikaisista epämukavuuksista.
PET-skannaus
PET-skannaus on testi, jota käytetään usein pienisoluisen keuhkosyövän diagnosoinnissa ja lavastuksessa. Testissä pieni määrä radioaktiivista glukoosia ruiskutetaan laskimoon, ja kun sille on annettu aikaa imeytyä kehon soluissa, tehdään skannaus. Metabolisesti aktiivisemmat solut (kuten syöpäsolut) ottavat glukoosin aktiivisemmin, ja kasvainalueet syttyvät näytölle missä tahansa kehossa.
Luun skannaus
Luututkimus tehdään joskus syövän leviämisen etsimiseksi luuhun, vaikka PET-skannaus voi usein tuottaa samat ja enemmän tuloksia, joten se tehdään harvemmin kuin aiemmin.
Pitkän luun röntgensäteet
Jos luukuva tai PET-skannaus paljastaa todisteita luun metastaaseista painavia luita (kuten jalkoja) varten, NCCN: n ohjeissa suositellaan näiden alueiden tavallisten röntgensäteiden tekemistä.Luumetastaasit voivat johtaa patologisiin murtumiin, luita, joita kasvain on heikentänyt, mikä voi lisätä epämukavuutta syöpää sairastavalla henkilöllä.
Differentiaalinen diagnoosi
On olemassa useita ehtoja, jotka voivat jäljitellä pienisoluista keuhkosyöpää oireissa ja kuvantamistesteissä. Vaikka näyttää siltä, että pienisoluisen keuhkosyövän diagnosoinnin pitäisi olla suoraviivaista, se voi olla haastavaa. Lisäksi noin 10 prosentilla pienisoluisista keuhkosyöpistä on sekä pienisoluisen keuhkosyövän että muun tyyppisten keuhkosyöpien ominaisuuksia.
Differentiaalidiagnoosin ymmärtäminen voi olla hyödyllistä, kun mietit, miksi oireiden diagnosoiminen vie niin kauan ja miksi niin monet testit on tehtävä. Joitakin näistä ehdoista ovat:
- Karsinoidiset keuhkokasvaimet (erityisesti epätyypilliset karsinoidikasvaimet)
- Ei-pienisoluinen keuhkosyöpä (erityisesti suurisoluinen keuhkosyöpä)
- Hyvänlaatuiset keuhkokasvaimet, kuten hamartoomat
- Lymfoomat rinnassa
- Sukusolujen kasvaimet
- Keuhkojen granuloomat
- Tymoma / kateenkorva syöpä (kateenkorvan rauhaskasvaimet)
Lavastus
Pienisoluisen keuhkosyövän diagnoosin jälkeen vaiheistus tehdään. Oikea vaiheistus on erittäin tärkeää oikean hoidon valinnassa, ja rajoitetun vaiheen taudilla on kriittinen tieto siitä, voiko leikkaus olla tehokas hoito.
PET-skannausta yhdistettynä aivojen MRI: hen käytetään yleisimmin arvioimaan pienisoluisen keuhkosyövän leviämistä sekä sydämen lähellä (mediastinumissa) että kaukaisilla alueilla.
Kaksi vaihetta, toistaiseksi
Pienisoluinen keuhkosyöpä on jonkin verran ainutlaatuinen syöpien joukossa, koska se on jaettu vain kahteen vaiheeseen: rajoitettu ja laaja.
Rajoitetun vaiheen pienisoluiset keuhkosyövät ovat niitä, joita esiintyy vain rinnan toisella puolella (yksi hemithorax) ja jotka voidaan turvallisesti sisällyttää "siedettävään" säteilykenttään. Syöpä voi olla levinnyt imusolmukkeisiin, mutta ei välttämättä leviämistä kaukaisille alueille. Vain noin kolmasosa pienisoluisista keuhkosyöpistä diagnosoidaan tässä aikaisemmassa vaiheessa.
Laajan vaiheen pienisoluiset keuhkosyövät ovat sellaisia, joita ei voida turvallisesti peittää siedettävässä säteilykentässä.
Näiden kahden vaiheen syövät voivat käyttäytyä hyvin eri tavalla, ja lääkärit alkavat mennä pidemmälle kuin harkita vain kahta vaihetta suositellessaan hoitoja potilaille.
TNM-lavastus
Muita lavastusmenetelmiä voidaan keskustella niille, joilla on pienisoluinen keuhkosyöpä, johon leikkausta harkitaan. Lääkärit käyttävät TNM-lavastusjärjestelmää hoidon valinnassa. Tässä järjestelmässä:
T tarkoittaa kasvainta: T yhdistetään kasvain koosta riippuvaan lukuun. T1-kasvainten halkaisija on pienempi tai yhtä suuri kuin 3 cm (cm). T2-kasvaimet ovat suurempia kuin 3 cm ja halkaisijaltaan enintään 5 cm. T3-kasvaimet ovat yli 5 cm ja pienempiä tai yhtä suuria kuin 7 cm (tai ovat levinneet paikallisesti joillekin alueille), ja T4-kasvaimet ovat halkaisijaltaan yli 7 cm tai ovat levinneet kalvoon, mediastiinaan, sydämeen, suuriin sydänverisuoniin , henkitorvi, toistuva kurkun hermo, ruokatorvi tai eri keuhkojen lohko.
N tarkoittaa imusolmukkeita: N yhdistetään lukuun, joka kuvaa onko syöpä levinnyt imusolmukkeisiin ja jos on, missä nämä imusolmukkeet sijaitsevat suhteessa alkuperäiseen kasvaimeen. Esimerkiksi N0 tarkoittaa, että syöpä ei ole levinnyt mihinkään imusolmukkeisiin. N1 viittaa syöpiin, jotka ovat levinneet hiljaisille tai peribronchiaalisille imusolmukkeille samalla kehon puolella kuin syöpä. N2 viittaa syöpiin, jotka ovat levinneet välikarsinan tai subkarinaalisiin imusolmukkeisiin samalla kehon puolella, ja N3 viittaa syöpiin, jotka ovat levinneet supraklavikulaarisiin imusolmukkeisiin (imusolmukkeet kauluksen luun yläpuolella), tai solmuihin, kuten hiljaisiin imusolmukkeisiin solmut kehon toisella puolella syövästä.
M tarkoittaa metastaasia: M0 tarkoittaisi, että syöpä ei ole levinnyt kehon kaukaisille alueille (aivot, luut, maksa jne.), Kun taas M1 tarkoittaa, että syöpällä on etäisiä etäpesäkkeitä.
Ihmisillä, joilla on rajoitetun vaiheen keuhkosyöpä, leikkausta pidettäisiin vaihtoehtona vain niille, joilla on kasvaimia, jotka on luokiteltu T1 tai 2 / N0 / M0.
Sana Verywelliltä
Se voi olla hyvin pelottavaa, jos lääkäri epäilee, että sinulla on pienisoluinen keuhkosyöpä, ja kaikkien sopivien testien suorittamiseen kuluva aika voi olla tuskallinen. Nämä testit ovat kuitenkin tärkeitä, jotta tiedämme tarkalleen, mikä aiheuttaa oireitasi (onko syöpä vai ei), ja jos niin, tunnistaa parhaat hoitovaihtoehdot.
Se voi olla valtuutta kysyä paljon kysymyksiä ja tehdä tutkimusta siitä, miksi nämä testit tehdään. Joissakin tapauksissa on olemassa muutama erilainen vaihtoehto testaukselle tai testeille, jotka saattavat olla välttämättömiä. Näiden vaihtoehtojen ymmärtäminen voi auttaa sinua työskentelemään lääkärisi kanssa valitsemaan lähestymistavan, joka parhaiten vastaa omia tarpeitasi ja toiveitasi.