Sisältö
- Terveydenhuollon sosiaaliset tekijät
- Vastuullisten terveysyhteisöjen malli
- Medicare-säästöohjelmat
- Osa D Reseptilääkkeiden kattavuus ja käytäntömuutokset
- Osa D Reseptilääkkeiden kattavuus ja ylimääräinen ohje
Medicare on tulossa ennakoivaksi suunnittelemalla ohjelmia, jotka käsittelevät juuri näitä asioita. Medicare- ja Medicaid-keskukset (CMS) uskovat, että se vähentää terveydenhuollon kustannuksia sekä Medicare- että Medicaid-edunsaajille.Vielä tärkeämpää on, että se auttaa edistämään kansanterveysohjelmia, jotka pitävät ihmiset terveempinä pidempään.
Terveydenhuollon sosiaaliset tekijät
Terveet ihmiset 2020 on Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöministeriön aloite, jonka tarkoituksena on vähentää ehkäistäviä sairauksia ja vammoja, poistaa terveydenhuollon eroja, parantaa elämänlaatua ja edistää kaikkien ihmisten terveyttä. Aloitteessa on tunnistettu viisi sosiaalista tekijää, jotka vaikuttavat terveyteen.
- Taloudellinen vakaus: Kyvyllä maksaa ruoasta, asumisesta ja muista elämän välttämättömyydestä (ts. Reseptilääkkeistä) on ilmeinen vaikutus terveyteen. Avainasemassa ovat myös pääsy työpaikkakoulutukseen, työpaikat, joilla on elinkelpoinen palkka, ja mahdollisuudet vakaana työskentelyyn.
- Koulutus: Koulutustaso ja lukutaito vaikuttavat terveyteen ja hyvinvointiin. Paitsi että ihmisillä on todennäköisemmin lisääntynyt työmahdollisuus, he myös omaksuvat terveellisemmän käyttäytymisen, jos heillä on enemmän koulutusta.
- Sosiaalinen ja yhteisöllinen konteksti: Yhteisöillä, joissa on paljon rikollisuutta, väkivaltaa tai syrjiviä käytäntöjä, on kielteinen vaikutus terveyteen, kun taas turvallisemmat yhteisöt, jotka hyväksyvät paremmin eri kulttuurit, menestyvät todennäköisemmin.
- Terveys ja terveydenhoito: Terveydenhuollon, erityisesti perusterveydenhuollon, saatavuus vähentää sairauksien määrää ja edistää terveyttä.
- Naapuruus ja rakennettu ympäristö: Pääsy paikallisille ruokamarkkinoille, laadukkaalle asumiselle ja kuljetukselle vaikuttaa suoraan elämänlaatuasi. Ihmisten voi olla vaikeampi menestyä alueilla, joilla on keskittynyt köyhyys ja vähemmän resursseja.
Nämä ovat vain muutamia niistä monista tavoista, joilla sosiaaliset tekijät voivat vaikuttaa terveyteesi.
Vastuullisten terveysyhteisöjen malli
CMS on tietoinen siitä, että sosiaaliset tekijät vaikuttavat terveyteen. Esimerkiksi ruoan puute voi johtaa aliravitsemukseen ja sen myötä lukuisiin lääketieteellisiin komplikaatioihin. Asuntojen puute voi lisätä jonkun riskiä loukkaantua. Vanhojen rakennusten maaleista tai kupariputkista löytynyt lyijy voi aiheuttaa myrkytyksen pikkulapsille. Huono ilmanvaihto joissakin rakennuksissa voi aiheuttaa hengitysvaikeuksia astmaa, keuhkoahtaumatautia ja muita hengityselimiä sairastaville. Pienet tulot voivat johtaa kyvyttömyyteen hankkia hengenpelastavia lääkkeitä, kuten insuliinia.
Nämä tilanteet voivat aiheuttaa ihmisten sairastumisen tai muuten kroonisten sairauksiensa pahenemisen, mikä lisää heidän tarvetta terveydenhuoltopalveluihin. Kun he ovat terveempiä, heidän terveydenhuoltomenot todennäköisesti laskevat. Tällä tavoin terveyden sosiaalisten tekijöiden käsitteleminen voi parantaa terveystuloksia ja vähentää terveydenhuoltomenoja.
Näistä syistä CMS aloitti vastuullisten terveysyhteisöjen mallin vuonna 2017. He tietävät, että käytettävissä on monia yhteisöpohjaisia resursseja. Kaikki eivät tiedä heistä. Vastuullisten terveysyhteisöjen mallin tavoitteena on poistaa tämä aukko ja lisätä tietoisuutta näistä ohjelmista.
Maaliskuusta 2020 lähtien osallistuu yhteensä 30 organisaatiota, jotka saavat miljoonan dollarin rahoituksen kullekin viiden vuoden ajanjaksolle. Näiden organisaatioiden kliinikoiden tehtävänä on tunnistaa paikalliset resurssit, jotka ovat heidän yhteisöjensä ihmisten käytettävissä harjoitella. Heidän on myös tutkittava kaikki Medicare- ja Medicaid-edunsaajat selvittääkseen, täyttyvätkö tietyt sosiaaliset tarpeet. Kun he eivät ole, lääkärit ohjaavat edunsaajansa yhteisön järjestöihin, jotka toivottavasti vastaavat näihin tarpeisiin.
Julkisen rahoituksen tarkoituksena ei ole kehittää yhteisöohjelmia, jotka koskevat suoraan terveyteen liittyviä sosiaalisia tekijöitä. Sen sijaan vastuullisten terveysyhteisöjen malli on kansanterveysmalli, jonka tarkoituksena on lisätä tietoisuutta ja luoda yhteisön kumppanuuksia. Mallin odotetaan toimivan viisi vuotta. Tuolloin CMS arvioi vaikutuksia terveystuloksiin ja terveydenhuoltomenoihin. Toivottavasti ajoissa rahoitetaan näiden kansanterveysohjelmien laajentamista.
Medicare-säästöohjelmat
Terveyden suurin sosiaalinen tekijä on taloudellinen epävakaus. Pienet tulot ja suora köyhyys vaikeuttavat lääketieteellisen hoidon maksamista. Olipa kyseessä lääkärin käyntien tai reseptilääkkeiden kustannukset, kaikilla ei ole varaa siihen.
Onneksi CMS: llä on useita ohjelmia, jotka auttavat ihmisiä, joilla ei ole varaa Medicare-maksuihin, rahavakuutuksiin, omavastuuosuuksiin ja palkkioihin. On olemassa neljä erilaista Medicare-säästöohjelmaa (MSP), jotka kattavat tietyt Medicare-osan A ja B kulut.
- Pätevät vammaiset ja työskentelevät henkilöt (QDWI): Tämä MSP ei ole kaikkien Medicare-edunsaajien käytettävissä. Erityisesti se on tarkoitettu alle 65-vuotiaille, jotka ovat saaneet Medicarelle vamman perusteella, mutta jotka eivät enää ole oikeutettuja palkkio-osaan A palatessaan töihin. Ohjelma kattaa osan A palkkiot.
- Hyväksytty henkilö (QI): Tämä MSP kattaa osan B palkkiot.
- Pätevä lääketieteen edunsaaja (QMB): Tämä MSP on laajin, ja se kattaa osan A vakuutusmaksut, osan B rinnakkaisvakuutuksen, osan B takaisinmaksut, osan B omavastuut ja osan B vakuutusmaksut.
- Määritetty pienituloinen Medicare-edunsaaja (SLMB): Tämä MSP kattaa osan B palkkiot.
Saadaksesi jonkin näistä Medicare-säästöohjelmista, sinun on oltava oikeutettu saamaan Medicare-osan A, jos et ole ilmoittautunut siihen. Sinun on myös täytettävä tietyt tulo- ja varallisuusvaatimukset. Ota yhteyttä valtion Medicaid-toimistoon tai soita numeroon 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) hakeaksesi.
Osa D Reseptilääkkeiden kattavuus ja käytäntömuutokset
CMS ryhtyy toimiin reseptilääkkeiden hintojen alentamiseksi. Tähän sisältyy apteekki-lausekkeiden nostaminen, jotka estivät apteekkia keskustelemasta edullisemmista vaihtoehdoista. Medicare Advantage -suunnitelmissa käytetään vaihehoitoa lääkkeisiin, jotka kuuluvat osan B etuihin. Tämä kannustaa lääkäreitä määräämään halvempia vaihtoehtoja aloittamiseen ja käyttämään kalliimpia vaihtoehtoja vain hoidon epäonnistuttua.
Maaliskuussa 2020 CMS ehdotti D-osan vanhempien säästöjen mallia vähentämään erityisesti insuliinikustannuksia Medicare-edunsaajille. Vakuutusyhtiöt vähentäisivät insuliinikopioiden kiinteään hintaan 35 dollaria kuukaudessa, mikä säästää arviolta 66% nykyisistä hinnoista, ja lääkeyhtiöt sopeuttaisivat kustannuksia ja edistäisivät enemmän donitsi-reikänä tunnettua kattavuusvajetta. Nämä muutokset tapahtuvat vasta vuonna 2021.
CMS ehdotti myös muutoksia D-osan suunnitelmiin neuvotella lääkeyritysten kanssa lääkkeistä, jotka kuuluvat kuuteen suojattuun lääkeluokkaan. Tämä sisältää masennuslääkkeitä, psykoosilääkkeitä, kemoterapia-aineita, HIV / AIDS-lääkkeitä, immunosuppressantteja ja kohtauslääkkeitä. Perinteisesti lähes kaikki näiden luokkien lääkkeet katettiin. Tämä käytäntö voi tehdä joistakin vaihtoehdoista halvempia, mutta saattaa vaikeuttaa tiettyjen lääkkeiden saatavuutta.
Vaikka nämä käytännöt voivat auttaa vähentämään terveydenhuoltojärjestelmän kustannuksia yleensä, ne eivät aina ole hyödyllisiä yksilölle. Yksinkertaisesti sanottuna jotkut ihmiset eivät välttämättä reagoi tiettyihin edullisempiin lääkkeisiin ja saattavat tarvita kalliimpaa lääkettä. He saattavat tarvita lääkitystä, jolla on vain tuotenimi. Usein taskukustannukset voivat olla kohtuuttomia.
Osa D Reseptilääkkeiden kattavuus ja ylimääräinen ohje
Jos sinulla on vaikeuksia maksaa lääkkeistäsi, harkitse lisäapua. Samoin kuin Medicare Savings -ohjelma, tämä ohjelma tukee Medicare-edunsaajien kustannuksia. Kelpoisuus edellyttää, että olet ilmoittautunut osiin A ja / tai B, asuu jossakin 50 osavaltiosta tai Columbian piirikunnassa ja täytettävä tietyt tulo- ja omaisuuskriteerit.
Extra Helpista on kaksi versiota. Kaikkein vähävaraisimmille tarkoitettu täysi lisäapu kattaa D-osan palkkiot suunnitelmista, joiden vakuutusmaksut ovat osavaltion viitemäärän alapuolella. Vuodesta 2019 lähtien olet sitten vastuussa vain 3,40 dollarin kopio geneerisistä lääkkeistä, 8,50 dollarin kopiomerkki tuotenimillä tehdyistä lääkkeistä, eikä kopiointia sen jälkeen, kun 5000 dollaria on käytetty omiin lääkkeisiin.
Jos tulosi ja omaisuutesi oikeuttavat osittaiseen lisäapuun vuonna 2019, maksat kuukausimaksun, joka riippuu tuloistasi, vuosittaisesta omavastuuosuudesta (85 dollarin omavastuu tai suunnitelman omavastuu sen mukaan, kumpi on halvempi) ja 15 prosentin vakuutuksesta tai suunnitelmasta copay, kumpi on halvempi. Kun olet käyttänyt 5000 dollaria taskussa maksettaviin kuluihin, maksat joko kopiomaksun (3,35 dollaria geneerisistä lääkkeistä ja 8,50 dollaria tuotenimeistä lääkkeistä) tai 5% kolikoista, kumpi on suurempi.
Voit hakea lisäapua verkossa, soittaa sosiaaliturvaan numeroon 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) tai hakea paikalliselta sosiaaliturvatoimistolta.
Sana Verywelliltä
Terveydenhuollon saatavuus on vain osa yhtälöä. On monia sosiaalisia tekijöitä, jotka vaikuttavat terveyteen, aina rahan määrästä aina asuinpaikkaamme. Resurssit, jotka vastaavat näihin sosiaalisiin tarpeisiin, voivat parantaa paitsi yksilöiden, myös koko yhteisöjen terveyttä. Onneksi CMS ryhtyy toimiin tyydyttämättä sosiaalisia tarpeita. Rakentamalla yhteisökumppanuuksia vastuullisten terveysyhteisöjen mallin kautta, tukemalla pienituloisten terveydenhuoltokustannuksia ja toteuttamalla politiikkamuutoksia, jotka vähentävät lääkekustannuksia, Medicare raivaa tietä paremmalle terveydelle kaikille.