Sisältö
DRG tai diagnostiikkaan liittyvä ryhmä on se, miten Medicare ja jotkut sairausvakuutusyhtiöt luokittelevat sairaalahoitokustannukset ja päättävät, kuinka paljon maksetaan potilaan sairaalahoidosta. Sen sijaan, että maksaisi sairaalalle jokaisesta tarjotusta palvelusta, Medicare tai yksityinen vakuutusyhtiö maksaa sairaalalle ennalta määrätyn määrän potilaan diagnostiikkaryhmään perustuen. Tämä sisältää erilaisia mittareita, jotka on suunniteltu luokittelemaan tietyn potilaan hoitoon tarvittavat resurssit diagnoosin, ennusteen ja useiden muiden tekijöiden perusteella.1980-luvulta lähtien DRG-järjestelmä on sisältänyt kaikki maksavat komponentit muille kuin Medicare-potilaille sekä MS-DRG-järjestelmän Medicare-potilaille. MS-DRG-järjestelmää käytetään laajemmin, ja me aiomme keskity tähän artikkeliin. Medicaren DRG-lähestymistavan mukaan Medicare maksaa sairaalalle ennalta määrätyn summan sairaalahoidon mahdollisessa maksujärjestelmässä (IPPS), tarkka summa potilaan DRG: n tai diagnoosin perusteella. [Eri järjestelmä, nimeltään Long-Term Care Hospital Prospective Payment Järjestelmää (LTCH-PPS) käytetään pitkäaikaisessa akuuttihoitosairaalassa, joka perustuu erilaisiin DRG: iin Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-liittyvät ryhmät -järjestelmässä tai MS-LTC-DRG: t.]
Kun potilas päästetään sairaalasta, Medicare määrittää DRG: n sairaalahoitoa aiheuttaneen päädiagnoosin perusteella sekä enintään 24 sekundääristä diagnoosia. DRG: hen voivat vaikuttaa myös potilaan hoidossa tarvittavat erityiset toimenpiteet (koska kaksi potilasta, joilla on sama tila, saattavat tarvita hyvin erityyppistä hoitoa). Ja potilaan ikä ja sukupuoli voidaan ottaa huomioon myös DRG: ssä.
Jos sairaala hoitaa potilasta ja kuluttaa vähemmän kuin DRG-maksu, se tuottaa voittoa. Jos sairaala käyttää enemmän kuin DRG-maksu potilaan hoitamiseen, se menettää rahaa.
Tausta
Jos sinut sairaalaan ennen DRG-järjestelmän käyttöönottoa 1980-luvulla, sairaala lähetti Medicarelle tai vakuutusyhtiöllesi laskun, joka sisälsi maksuja jokaisesta Band-Aid-, röntgen-, alkoholipyyhkeestä, sängynpussista ja aspiriinista. huoneen maksu jokaisesta sairaalapäivästäsi.
Tämä kannusti sairaaloita pitämään sinut sairaalassa mahdollisimman kauan ja tekemään sinulle niin paljon kuin mahdollista sairaalassa ollessasi. Loppujen lopuksi, mitä kauemmin olit sairaalassa, sitä enemmän rahaa sairaala ansaitsi huonemaksuista. Mitä enemmän toimenpiteitä olette tehneet sairaalassa, sitä enemmän käytitte apuvälineitä, röntgensäteitä ja alkoholipyyhkeitä.
Terveydenhuollon kustannusten noustessa hallitus etsi tapaa hallita kustannuksia ja kannusti sairaaloita tarjoamaan hoitoa tehokkaammin. Tuloksena oli DRG. 1980-luvulta lähtien DRG: t muuttivat tapaa, jolla Medicare maksaa sairaaloille.
Sen sijaan, että maksat jokaisesta sairaalapäivästäsi ja jokaisesta käyttämästäsi avustajasta, Medicare maksaa yhden summan sairaalahoidosta DRG: n mukaan, joka perustuu ikään, sukupuoleen, diagnoosiin ja lääketieteellisiin toimenpiteisiin. sinun hoitosi.
Medicare-haasteet
Ajatuksena on, että jokainen DRG käsittää potilaat, joilla on kliinisesti samanlainen diagnoosi ja joiden hoito vaatii saman määrän resursseja hoitoon. DRG-järjestelmän tarkoituksena on yhdenmukaistaa sairaalakorvaukset ottaen huomioon sairaalan sijainti, minkä tyyppisiä potilaita hoidetaan ja muut alueelliset tekijät.
DRG-järjestelmän käyttöönotto ei ollut ongelmitta. Korvausmenetelmät ovat vaikuttaneet monien yksityisten sairaaloiden loppupäähän, mikä on johtanut joidenkin kanavoimaan resurssejaan korkeamman tuloksen palveluihin.
Tämän torjumiseksi edullinen hoitolaki (ACA) esitteli Medicare-maksuuudistukset, mukaan lukien yhdistetyt maksut ja vastuulliset hoito-organisaatiot (ACO). Silti DRG: t ovat edelleen Medicare-sairaalan maksujärjestelmän rakenteellinen kehys.
Kuinka DRG-maksut lasketaan
Medicare aloittaa laskemalla Medicare-potilaiden hoitamiseen tarvittavien resurssien keskimääräiset kustannukset tietyssä DRG: ssä, joka sisältää ensisijaisen diagnoosin, toissijaiset diagnoosit ja sairaudet, potilaan hoidossa tarvittavat lääketieteelliset toimenpiteet sekä potilaan iän ja sukupuolen. Tätä peruskorkoa mukautetaan sitten useiden tekijöiden perusteella, mukaan lukien tietyn alueen palkkaindeksi (NYC: n sairaala maksaa korkeampia palkkoja kuin esimerkiksi Kansasin maaseudun sairaala), mikä näkyy kunkin sairaalan saamassa maksuprosentissa. samalle DRG: lle).
Alaskan ja Havaijin sairaaloiden osalta jopa DRG: n perusmaksusumman vapaaehtoinen osa mukautetaan elinkustannustekijällä. DRG-perusmaksuun tehdään myös muutoksia, jos sairaala hoitaa suurta määrää vakuuttamattomia potilaita tai jos se on opetussairaala.
DRG: n perustason kustannukset lasketaan uudelleen vuosittain ja vapautetaan sairaaloille, vakuutusyhtiöille ja muille terveydenhuollon tarjoajille Medicare- ja Medicaid-palvelukeskusten (CMS) kautta.
DRG: n vaikutus terveydenhuoltoon
DRG-maksujärjestelmä kannustaa sairaaloita tulemaan tehokkaammiksi potilaiden hoidossa ja poistaa sairaaloiden kannustimen potilaiden ylihoitoon. Tämä on kuitenkin kaksiteräinen miekka, koska sairaalat ovat nyt innokkaita päästämään potilaat mahdollisimman pian ja syytetään joskus potilaiden kotiuttamisesta ennen kuin he ovat riittävän terveitä mennäkseen turvallisesti kotiin.
Medicarella on voimassa säännöt, jotka rankaisevat sairaalaa tietyissä olosuhteissa, jos potilas otetaan takaisin 30 päivän kuluessa. Tämän on tarkoitus estää varhainen purkaminen, jota käytetään usein vuoteiden käyttöasteen vaihtuvuuden nostamiseen.
Lisäksi joissakin DRG: ssä sairaalan on jaettava osa DRG-maksusta kuntoutuslaitoksen tai kotiterveydenhuollon tarjoajan kanssa, jos se päästää potilaan sairaalahoitoon tai kotiterveyden tuella.
Koska potilas voidaan päästää sairaalasta nopeammin sairaalahoidon tai kotiterveydenhuollon palveluilla, sairaala on innokas tekemään niin, koska se tuottaa todennäköisemmin voittoa DRG-maksusta. Medicare vaatii kuitenkin sairaalaa jakamaan osan DRG-maksusta kuntoutuslaitoksen tai kotihoidon tarjoajan kanssa korvaamaan näihin palveluihin liittyvät lisäkustannukset.
Medicare-potilaan DRG: hen perustuva IPPS-maksu kattaa myös avohoitopalvelut, joita sairaala (tai sairaalan omistama yksikkö) tarjosi potilaalle sairaalahoitoa edeltäneiden kolmen päivän aikana. Avohoitopalvelut kuuluvat normaalisti Medicare-osaan B, mutta tämä on poikkeus tähän sääntöön, koska IPPS-maksut tulevat Medicare-osasta A.
Kuinka DRG määrittää, mikä sairaala maksetaan