Katsaus hepatorenaalioireyhtymään

Sisältö

• Hepatorenaalisen oireyhtymän (HRS) määritelmä
• Riskitekijät
• Taudin eteneminen
• Diagnoosi
• Tyypit
• Hoito
• Ehkäisy

Ihmisen elimet eivät suorita velvollisuuksiaan erillään. He kommunikoivat keskenään. Ne ovat riippuvaisia ​​toisistaan. Elimen toiminnan ymmärtäminen edellyttää, että ymmärretään myös muiden elinten rooli. Ihmiskeho on kuin todella monimutkainen orkesteri. Jos haluat vain kuunnella yksittäisiä muusikoita, et ehkä ymmärrä sinfoniaa. Kun ymmärrämme tämän tärkeän käsitteen, on helpompaa ymmärtää, että yhden elimen toimintaan liittyvät ongelmat voivat vaikuttaa haitallisesti toiseen.

Hepatorenaalisen oireyhtymän (HRS) määritelmä

Kuten termi viittaa, sana "hepato" liittyy maksaan, kun taas "munuainen" viittaa munuaisiin. Hepatorenaalinen oireyhtymä tarkoittaa siis tilaa, jossa maksasairaus johtaa munuaissairauteen tai äärimmäisissä tapauksissa täydelliseen munuaisten vajaatoimintaan.

Mutta miksi meidän on tiedettävä hepatorenaalisyndroomasta? Maksasairaus on melko yleinen kokonaisuus (ajatella hepatiitti B: tä tai C: tä, alkoholia jne.). Ja maksasairauden maailmankaikkeudessa hepatorenaalinen oireyhtymä ei ole harvinainen tila. Itse asiassa yhden tilaston mukaan 40 prosentilla potilaista, joilla on kirroosi (arpeutunut, kutistunut maksa) ja askites (nesteen kertyminen vatsaan, joka tapahtuu pitkälle edenneessä maksasairaudessa), kehittyy hepatorenaalinen oireyhtymä 5 vuoden kuluessa.

Riskitekijät

Hepatorenaalioireyhtymän aloitustekijä on aina jonkinlainen maksasairaus. Tämä voi olla kaikkea hepatiitista (viruksista, kuten hepatiitti B tai C, lääkkeistä, autoimmuunisairaudesta jne.) Maksakasvaimiin, kirroosiin tai jopa pelätyimpään maksasairauteen, joka liittyy maksan toiminnan nopeaan heikkenemiseen, kutsutaan fulminantiksi maksan vajaatoiminnaksi. Kaikki nämä tilat voivat aiheuttaa munuaissairauden ja munuaisten vajaatoiminnan, jonka vaikeusaste vaihtelee hepatorenaalisella potilaalla.

On kuitenkin joitain selkeästi tunnistettuja ja spesifisiä riskitekijöitä, jotka lisäävät merkittävästi munuaisvaurion kehittymisen mahdollisuutta maksasairauden takia.

• Vatsaontelon infektio (jota voi joskus tapahtua kirroosia sairastavilla ihmisillä), nimeltään spontaani bakteeri-peritoniitti (SBP)
• Verenvuoto suolesta, mikä on yleistä kirroosipotilaille verisuonista, jotka pullistuvat esimerkiksi ruokatorveen (ruokatorven suonikohjut)

Kirroosia ja nesteen ylikuormitusta sairastaville potilaille annettavat vesipillerit (diureetit, kuten furosemidi tai spironolaktoni) eivät aiheuta hepatorenaalista oireyhtymää (vaikka ne voivat vahingoittaa munuaisia ​​muilla tavoin).

Taudin eteneminen

Mekanismien, joilla maksasairaus aiheuttaa munuaisten toimintahäiriöitä, uskotaan liittyvän verenkierron "ohjaamiseen" pois munuaisista ja muihin vatsaontelon elimiin (niin kutsuttu "splanchnic-verenkierto").

Yksi tärkein tekijä, joka määrittää minkä tahansa elimen verenkierron, on siihen elimeen virtaavan veren kohtaama vastus. Siksi fysiikan lakien perusteella kapeampi verisuoni, sitä suurempi vastus se aiheuttaisi veren virtausta.

Kuvittele esimerkiksi, yrittäisitkö pumpata vettä kahden eri puutarhaletkun läpi yhtä suurella paineella (jonka ihmiskehossa tuottaa sydän). Jos molemmissa letkuissa on samankokoisia / kaliipereja olevia onteloita, voidaan odottaa, että niiden läpi virtaa yhtä suuri määrä vettä. Mitä tapahtuisi, jos toinen letkuista olisi huomattavasti leveämpi (suurempi kaliiperi) kuin toinen? No, enemmän vettä virtaa ensisijaisesti leveämmän letkun läpi, koska siellä on vähemmän vastusta.

Samoin hepatorenaalisen oireyhtymän tapauksessa tiettyjen verisuonten laajeneminen (dilataatio) vatsan splanchnic verenkierrossa ohjaa veri pois munuaisista (joiden verisuonet supistuvat). Vaikka tämä ei välttämättä etene erillisissä lineaarisissa vaiheissa, ymmärryksen vuoksi voimme suunnitella tämän seuraavasti:

1. Vaihe 1 - Aloitusliipaisinta kutsutaan portahypertensio (verenpaineen nousu tietyissä laskimoissa, jotka tyhjentävät verta vatsasta, pernasta, haimasta, suolistosta), mikä on yleistä pitkälle edenneissä maksasairauspotilaissa. Tämä muuttaa verenkiertoa vatsan elinten verenkierrossa laajentamalla splanchnic verisuonia johtuen "typpioksidi" -nimisen kemikaalin tuotannosta. Tämän tuottavat verisuonet itse ja se on sama kemikaali, jota tutkijat käyttivät luomaan lääkkeitä, kuten Viagra.
2. Vaihe 2 - Vaikka yllä olevat verisuonet laajenevat (ja siten ensisijaisesti lisää verta virtaa niiden läpi), munuaisissa on verisuonia, jotka alkavat kaventua (mikä vähentää niiden verenkiertoa). Yksityiskohtaiset mekanismit tätä varten eivät kuulu tämän artikkelin piiriin, mutta sen uskotaan liittyvän niin kutsutun reniini-angiotensiinijärjestelmän aktivoitumiseen.

Nämä verenkierron muutokset huipentuvat sitten ja tuottavat suhteellisen nopeasti munuaisten toiminnan heikkenemisen.

Diagnoosi

Hepatorenaalioireyhtymän diagnoosi ei ole yksinkertainen verikoe. Yleensä lääkärit soittavat a syrjäytymisen diagnoosi. Toisin sanoen, tyypillisesti tarkastellaan maksasairauspotilaan kliinistä esitystä, jolla on muuten selittämätön munuaisten vajaatoiminta. Diagnoosin edellytyksenä on, että lääkärin on suljettava pois, että munuaisten vajaatoiminta ei johdu mistään muusta syystä (kuivuminen, munuaisia ​​vahingoittavien lääkkeiden, kuten tulehduskipulääkkeiden kipulääkkeet, H-hepatiitti B- tai C-virusten immuunivaikutus) , autoimmuunisairaus, tukos jne.). Kun tämä ehto on täyttynyt, aloitamme tarkistamalla munuaisten toiminnan heikkeneminen tarkastelemalla tiettyjä kliinisiä piirteitä ja testejä:

• Kohonnut kreatiniinipitoisuus veressä, mikä liittyy munuaisten suodatusnopeuden (GFR) vähenemiseen
• Pudota virtsaneritystä
• Alhainen natriumpitoisuus virtsassa
• Munuaisten ultraääni, joka ei välttämättä näytä mitään, mutta voi sulkea pois muut munuaisten vajaatoiminnan syyt potilaalla, jolla oletetaan olevan hepatorenaalinen oireyhtymä
• Veren tai proteiinin testaus virtsassa. Puuttumattomat / vähäiset tasot tukevat hepatorenaalisen oireyhtymän diagnoosia
• Hoitovastetta käytetään myös takautuvana diagnoosin "korvaavana testinä". Toisin sanoen, jos munuaisten toiminta paranee huomattavasti "nesteytyksen" jälkeen (johon voi liittyä potilaan laskimonsisäisten nesteiden antaminen tai albumiinin proteiini-infuusio), on vähemmän todennäköistä, että se on hepatorenaalinen oireyhtymä. Itse asiassa resistenssi näille konservatiivisille terapioille herättää yleensä epäilyn hepatorenaalisen oireyhtymän esiintymisestä

Jopa munuaisten vajaatoiminnan diagnosointi ei välttämättä aina ole suoraviivaista potilaalla, jolla on edennyt maksasairaus tai kirroosi. Tämä johtuu siitä, että yleisin testi, josta olemme riippuvaisia ​​munuaisten toiminnan arvioimiseksi, seerumin kreatiniinitaso, ei ehkä nosta liikaa maksakirroosipotilailla. Siksi pelkästään seerumin kreatiniinitason tarkasteleminen voi johtaa diagnostiikkaa harhaan, koska se johtaa munuaisten vajaatoiminnan vakavuuden aliarviointiin. Siksi muut testit, kuten 24 tunnin virtsan kreatiniinipuhdistuma, voivat olla tarpeen munuaisten vajaatoiminnan tukemiseksi tai kumoamiseksi.

Tyypit

Kun diagnoosi on vahvistettu yllä olevilla kriteereillä, lääkärit luokittelevat hepatorenaalisen oireyhtymän tyypin I tai tyypin II luokkiin. Ero on sairauden vakavuudessa ja kulussa. Tyyppi I on vakavampi tyyppi, joka liittyy nopeaan ja syvään (yli 50%) munuaisten toiminnan heikkenemiseen alle 2 viikossa.

Hoito

Nyt kun ymmärrämme, että maksasairaus laukaisee hepatorenaalisen oireyhtymän (portaalihypertensio on provokaattorin aiheuttaja), on helppo ymmärtää, miksi maksasairauden hoitaminen on ensisijainen tavoite ja hoidon ydin. Valitettavasti se ei ole aina mahdollista. Itse asiassa saattaa olla yksiköitä, joille ei ole hoitoa, tai, kuten fulminantin maksan vajaatoiminnan tapauksessa, joissa hoito (muu kuin maksansiirto) ei ehkä edes toimi. Lopuksi on aika tekijä. Varsinkin tyypin I HRS: ssä. Siksi, vaikka maksasairaus saattaa olla hoidettavissa, ei ehkä ole mahdollista odottaa sen hoitoa potilailla, joilla on nopeasti vajaatoimivat munuaiset. Tällöin lääkitys ja dialyysi ovat välttämättömiä. Tässä on muutamia vaihtoehtoja, joita meillä on:

• Viime vuosina on ollut hyviä todisteita uuden lääkkeen, nimeltään terlipressiini, roolista. Valitettavasti sitä ei ole helposti saatavana Yhdysvalloissa, vaikka sen käyttöä suositellaan suuressa osassa maailmaa hepatorenaalioireyhtymän hoitoon. Tällöin saamme siis joko noradrenaliiniksi kutsutun lääkityksen (yleinen lääke, jota käytetään ICU: ssa verenpaineen nostamiseen ihmisillä, joilla on liian alhainen verenpaine sokista), samoin kuin "cocktail-hoito", johon kuuluu 3 lääkettä, kutsutaan oktreotidiksi, midodriiniksi ja albumiiniksi (tärkein veressä oleva proteiini).
• Jos nämä lääkkeet eivät toimi, interventiomenetelmä nimeltä TIPS (transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shuntti) saattaa olla hyödyllinen, vaikka siihen liittyy omat ongelmansa.
• Lopuksi, jos kaikki epäonnistuu ja munuaiset eivät parane, dialyysi voi olla tarpeen "sillaterapiana", kunnes maksasairauteen voidaan puuttua lopullisesti.

Tyypillisesti, jos yllä kuvatut lääkkeet eivät toimi kahden viikon kuluessa, hoitoa voidaan pitää turhana ja kuoleman riski kasvaa rajusti.

Ehkäisy

Se riippuu. Jos potilaalla on tunnettu maksasairaus, johon liittyy hepatorenaalioireyhtymän komplikaatioita, jotka ovat tunnustettuja sairauksia (kuten edellä on kuvattu korkean riskin potilaita käsittelevässä osassa), tietyt ennaltaehkäisevät hoidot saattavat toimia.Esimerkiksi potilaat, joilla on kirroosi ja neste vatsassa (kutsutaan astsiitiksi), saattavat hyötyä norfloksasiiniksi kutsutusta antibiootista. Potilaat saattavat hyötyä myös albumiinin laskimonsisäisestä lisääntymisestä.