Buprenorfiinin käyttö kroonisen kivun hallintaan

Sisältö

• Mikä on buprenorfiini?
• Kuinka se toimii
• Hallinto
• Sivuvaikutukset
• Mitä tutkimus sanoo
• Buprenorfiinin määrääminen

Nimellisarvoltaan opioidikriisi ja krooninen kipu ovat suoraan vastakkaisia. Vaikka CDC huomauttaa, että "todisteet pitkäaikaisesta opioidihoidosta kroonisen kivun hoidossa elämän loppuvaiheen ulkopuolella ovat edelleen rajalliset, mutta riittämättömät todisteet pitkäaikaisen hyödyn määrittämiseksi verrattuna opioidihoitoon", tosiasia on, että opioidit ovat pääasiallinen toimenpide kroonisen kivun hoidossa.

Vaikka perusterveydenhuollon tarjoajat voivat määrätä opioideja krooniseen kipuun, he ovat haluttomia tekemään niin potilaan yliannostuksen tai riippuvuuden pelossa. Useimmat perusterveydenhuollon lääkärit pitävät mahdollisuutta antaa potilaille opioideja pitkäksi aikaa liian stressaavaa ja ohjaavat nämä potilaat nopeasti kipuasiantuntijoiden luokse.

Huolimatta haluttomuudesta hoitaa sitä, krooninen kipu on yhä yleisempi. Koska suurin osa kroonisesta kivusta kärsivistä ihmisistä esiintyy perusterveydenhuollon lääkäreissä, olisi läpimurto, jos meillä olisi jokin turvallinen ja tehokas vaihtoehto opioideille - jotkut lääkkeet, joita nämä lääkärit tuntevat olonsa mukavaksi määrätä. Buprenorfiiniksi kutsuttu lääke voi joskus auttaa sovittamaan tämän laskun.

Mikä on buprenorfiini?

Buprenorfiini kuuluu huumeiden luokkaan, jota kutsutaan osittaisiksi opioidiantagonisteiksi. Buprenorfiinia ja naloksonia (Suboxone) yhdistävän toisen lääkkeen lisäksi buprenorfiinia käytetään opioidikorvaushoitona opioidiriippuvuuden (riippuvuus heroiinista tai reseptilääkkeistä) hoidossa. Nämä lääkkeet estävät vieroitusoireita, kun opioideista riippuvainen henkilö lopettaa opioidien käytön.

Buprenorfiini on oopiumalikon tebaiinin puolisynteettinen opioidijohdannainen, jota esiintyy oopiumunikossa (Papaver somniferum). Tutkijoiden kesti vuosikymmeniä lääkkeen syntetisoimiseksi, ja oli monia epäonnistuneita yrityksiä, ennen kuin englantilainen lääkeyhtiö lopulta valmisti sen vuonna 1966. Vuoteen 1978 mennessä otettiin käyttöön buprenorfiinin laskimonsisäinen formulaatio, jota seurasi kielenalainen (kielen alla käytetty) iteraatio vuonna 1982. Vuonna 1985 buprenorfiini otettiin käyttöön Yhdysvalloissa opioidikipulääkkeenä.

Kuinka se toimii

Buprenorfiinilla on hyvin spesifiset toimintamekanismit, jotka tekevät siitä kadehdittavan paitsi opioidiriippuvuuden, myös mahdollisesti kroonisen kivun hoidossa.

Ensinnäkin buprenorfiinilla on korkea sitoutumisffiniteetti μ-opioidireseptoriin, joka on vastuussa kivun lievittämisestä. Lisäksi buprenorfiinilla on hidas dissosiaationopeus μ-opioidireseptorista, mikä tarkoittaa, että se pysyy kiinnittyneenä reseptoriin pidempään ja sillä on pitkäaikainen vaikutus.

Toiseksi, vaikka buprenorfiini tykkää μ-opioidireseptorista melko vähän, se toimii vain osittaisena μ-opioidireseptorin agonistina, mikä tarkoittaa, että vaikka buprenorfiini estää opioidien vetäytymisen, sen toimet ovat vähemmän tehokkaita kuin opioidit.

Kolmanneksi, buprenorfiini on täysi κ-opioidireseptoriantagonisti. Κ-opioidireseptorin aktivointi johtaa opioidien euforisiin ja psykoottisiin vaikutuksiin. Toisin sanoen buprenorfiini ei tee sinusta "korkeaa".

Hallinto

Kuten aiemmin mainittiin, naloksoni yhdistetään usein buprenorfiinin kanssa Suboxonen muodossa. Naloksoni on lyhytvaikutteinen opioidireseptoriantagonisti. Yhdistettynä pieninä annoksina buprenorfiinin kanssa naloksoni voi torjua vaarallisia opioidien sivuvaikutuksia, mukaan lukien hengityslamaa, sedaatiota ja hypotensiota, vähentämättä analgeesia tai kivun lievitystä. Lisäksi naloksonin lisääminen buprenorfiiniin toimii pelotteena päihteiden väärinkäytölle.

NIH: n mukaan: "Buprenorfiini tulee kielen alle. Buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmä tulee kielen alla olevana tabletina (Zubsolv) ja kielen alle otettavana kielen alla olevana kalvona (Suboxone) ja poskikalvona (poski) ( Bunavail) levittämiseen ikenen ja posken väliin. "

Buprenorfiinia tulee myös transdermaalisena laastarina, laskimonsisäisenä formulaationa ja viimeksi kielen alle annettavana suihkeena. Joulukuussa 2017 ilmoitettiin, että FDA tarkasteli uutta kielen alle annettavaa suihketta akuutin kivun hoitamiseksi.

Sivuvaikutukset

Vaikka buprenorfiini ja Suboxone eivät ole läheskään yhtä vaarallisia kuin opioidit, niillä voi olla negatiivisia sivuvaikutuksia, mukaan lukien seuraavat:

• Selkäkipu
• Näön hämärtyminen
• Ummetus
• Nukkumisvaikeudet
• Suun tunnottomuus
• Päänsärky
• Vatsakipu
• Kielikipu

Vakavammat haittavaikutukset, kuten hengitysvaikeudet tai suun tai kielen turvotus, vaativat välitöntä lääkärin hoitoa. Tärkeää on, että buprenorfiinin sekoittaminen muiden lääkkeiden, kuten bentsodiatsepiinien, kanssa voi olla tappavaa.

Mitä tutkimus sanoo

Joulukuussa 2017 julkaistussa järjestelmällisessä katsauksessa Aiyer ja muut kirjoittajat tutkivat buprenorfiinin tehokkuutta kroonisen kivun hoidossa.Tutkijat analysoivat 25 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joihin osallistui viisi buprenorfiiniformulaatiota:

• Laskimonsisäinen buprenorfiini
• Sublingvaalinen buprenorfiini
• Sublingvaalinen buprenorfiini / naloksoni (Suboxone)
• Bukkaalinen buprenorfiini
• Transdermaalinen buprenorfiini

Kaiken kaikkiaan tutkijat havaitsivat, että 14 25 tutkimuksesta viittasi siihen, että buprenorfiini missä tahansa formulaatiossa oli tehokas kroonisen kivun hoidossa. Tarkemmin sanottuna 10 15 tutkimuksesta osoitti, että transdermaalinen buprenorfiini oli tehokas, ja kaksi kolmesta tutkimuksesta osoitti, että bukkaalinen buprenorfiini oli tehokas. Vain yksi kuudesta tutkimuksesta osoitti, että joko kielenalainen tai suonensisäinen buprenorfiini oli tehokas kroonisen kivun hoidossa. Tärkeää on, ettei missään tutkimuksessa ole raportoitu vakavia haittavaikutuksia, mikä osoittaa, että buprenorfiini on turvallista.

Vuonna 2014 Cote ja muut kirjoittajat julkaisivat järjestelmällisen katsauksen, jossa tutkittiin kielenalaisen buprenorfiinin tehokkuutta kroonisen kivun hoidossa. Vaikka suurin osa analysoiduista tutkimuksista oli havainnoivia ja heikkolaatuisia, tutkijat havaitsivat, että kielenalainen buprenorfiini oli tehokas kroonisen kivun hoidossa. Erityisesti Cote ja muut kirjoittajat laativat seuraavan luettelon buprenorfiinin mahdollisista eduista:

• Lisääntynyt teho neuropaattisessa kivussa sen ainutlaatuisen farmakologisen profiilin vuoksi.
• Helppokäyttöinen vanhuksilla ja munuaisten vajaatoiminnalla, koska sillä on vähäinen vaikutus puoliintumisaikaan ja metaboliitteihin.
• Vähemmän immunosuppressiota verrattuna morfiiniin ja fentanyyliin perustuen hyvin rajalliseen näyttöön prekliinisestä ja kliinisestä työstä.
• Hengityslaman kattovaikutus käytettynä ilman muita keskushermostoa lamaavia aineita, ehkä siksi, että luonnollinen aktiivisuus kivunlievityksen aikaansaamiseksi voi olla pienempi kuin hengityslama.
• Vähemmän vaikutusta hypogonadismiin, kuten ylläpitohoito osoittaa.
• Vähemmän suvaitsevaisuuden kehittymistä, mahdollisesti kappa-reseptoriantagonismin tai opioidireseptorin kaltaisen (ORL-1) agonismin kautta.
• Hyperalgeettinen vaikutus, ehkä johtuen kappa-reseptoriantagonismista tai ORL-1-agonismista.
• Masennuslääke potilailla, jotka eivät reagoi tavanomaiseen hoitoon.

Mielenkiintoista on, että oletetaan, että sitoutumisominaisuuksiensa vuoksi buprenorfiini voi pystyä auttamaan ihmisiä, jotka kokevat opioidien aiheuttamaa hyperalgesiaa.

Vuonna 2011 julkaistussa artikkelissa "Kattava katsaus opioidien aiheuttamaan hyperalgesiaan" Lee ja muiden kirjoittajien kanssa opioidien aiheuttama hyperalgesia seuraavasti:

"Opioidien aiheuttama hyperalgesia (OIH) määritellään opioideille altistumisen aiheuttamaksi nosiseptiivisen herkistymisen tilaksi. Tilalle on tunnusomaista paradoksaalinen vaste, jossa potilas, joka saa opioideja kivun hoitoon, voi itse asiassa tulla herkemmäksi tietyille tuskallisille ärsykkeille. Kokeneen kivun tyyppi voi olla sama kuin taustalla oleva kipu tai se voi olla erilainen kuin alkuperäinen kipu. OIH näyttää olevan selkeä, määriteltävä ja tyypillinen ilmiö, joka voisi selittää opioidien tehon menetyksen joillakin potilailla. "

Huomattakoon, että notiseptiivinen kipu on terävä kipu, joka johtuu ruumiinosan vaurioitumisesta. Oletetaan, että buprenorfiinilla on antinosiseptiivisiä ominaisuuksia.

Vuonna 2014 julkaistussa artikkelissa Anestesiologia, Chen ja kirjoittajat kirjoittavat seuraavat:

"Buprenorfiinin on osoitettu kääntävän opioidien aiheuttaman hyperalgesian" buprenorfiinin indusoimalla antinokiseptillä ". Lisäksi buprenorfiini on κ-reseptoriantagonisti ja voi kilpailla selkärangan dynorfiinin, endogeenisen κ-reseptorin agonistin, vaikutuksen kanssa. Koska selkärangan dynorfiini on lisääntynyt opioidialtistuksen jälkeen ja edistää OIH: ta, tämä buprenorfiinin kilpailuvaikutus κ-reseptorin sitoutumiskohtaan voi vähentää selkärangan dynorfiinin vaikutusta, mikä johtaa OIH: n vähenemiseen. "

Buprenorfiinin määrääminen

Yhdysvalloissa buprenorfiinia käytetään jo rajoitetusti kroonisen kivun hoitoon. Suboxone on määrätty myyntituotteista kroonisen kivun hoitoon.Lisäksi transdermaalista buprenorfiinilaastaria on saatavana vakavan kroonisen kivun hoitoon Yhdysvalloissa. Buprenorfiinin käytön tehosta tähän tarkoitukseen ei kuitenkaan ole yksimielistä mielipidettä.

Tällä hetkellä harvat tutkimukset, joissa tutkitaan buprenorfiinin vaikutusta krooniseen kipuun, ovat lähestymistapojensa suhteen liian erilaiset, joten niitä on liian vaikea verrata toisiinsa.

Ennen kuin buprenorfiinin määräämisestä kroonisen kivun hoidossa tulee näyttöön perustuva käytäntö, erilaiset kysymykset olisi ratkaistava. Esimerkiksi nykyisissä tutkimuksissa käytetään erilaisia ​​kipuluokituksia tehoa arvioitaessa, mikä antaa epäjohdonmukaisen analyysin. Buprenorfiinia tutkivien tutkimusten kipuluokitukset tulisi standardoida. Lisäksi annostelustrategioita ja antoreittiä olisi tutkittava kroonisen kivun eri esiintymien varalta.

Jos buprenorfiinin määrääminen kroonisesta kivusta olisi koskaan tulossa näyttöön perustuvaa, perusterveydenhuollon lääkärit olisivat näennäisesti pohjustaneet tätä käytäntöä. Vuonna 2000 Yhdysvaltain huumeriippuvuushoitolaki teki lailliseksi perusterveydenhuollon lääkäreille opioidikorvaushoidon tarjoamisen käyttäen luettelon III, IV ja V lääkkeitä. Vuonna 2002 FDA hyväksyi avohoidon buprenorfiinilla, luonnehtien sitä aikataulun III lääkkeeksi.

Ainoa, mitä perusterveydenhuollon lääkärin on tehtävä voidakseen määrätä buprenorfiinia avohoidossa, on suorittaa kahdeksan tuntia koulutusta. Tästä huolimatta harvoista perusterveydenhuollon tarjoajista on tullut oikeutettuja määräämään buprenorfiinia.

Vaikka monet perusterveydenhuollon lääkärit todennäköisesti harjaavat ehdotusta, ei ole niin suuri venytys ajatella, että perusterveydenhuollon lääkärit voisivat joskus hoitaa kroonista kipua avohoidossa buprenorfiinilla. Perusterveydenhuollon lääkäreiden lisäksi, joilla on kyky määrätä buprenorfiinia, CDC: llä on myös ohjeet perusterveydenhuollon lääkäreille kroonisen kivun hoitamiseksi opioideilla.

Pohjimmiltaan CDC-ohjeet suosittelevat, että perusterveydenhuollon lääkärit määräävät opioideja krooniseen kipuun vain silloin, kun muut kuin opioidihoidot eivät ole riittäviä, ja määrätä opioideja pienimmällä mahdollisella annoksella. Tässä yhteydessä buprenorfiinia voidaan pohjimmiltaan pitää opioidivaihtoehtona.