Sisältö
Melanooman adjuvanttihoito tarkoittaa leikkauksen jälkeisten hoitojen käyttöä syövän uusiutumisen riskin vähentämiseksi (tai ainakin viivästyttää sitä) ja toivottavasti parantavan selviytymistä. Sitä suositellaan yleensä korkean riskin melanoomille, mukaan lukien kasvaimet, jotka ovat vaihetta IIIB ja vaihetta IIIC, mutta sitä voidaan käyttää myös muissa olosuhteissa.1990-luvun puolivälistä vuoteen 2015 ainoa vaihtoehto oli interferoni, jolla oli vain vähäisiä etuja selviytymiseen. Vuodesta 2015 lähtien ensin on arvioitu Yervoy ja sitten Opdivo ja Keytruda, joiden on havaittu parantavan merkittävästi uusiutumattomuutta. Ihmisille, joilla on kasvaimia, joilla on BRAF-mutaatioita, Taflinarin ja Mekinistin yhdistelmä voi myös vähentää uusiutumisriskiä.
Huolimatta mahdollisuudesta vähentää uusiutumisriskiä ja parantaa eloonjäämistä, korkean riskin melanoomien adjuvanttihoito, monet hoidolle kelvolliset ihmiset eivät ole tietoisia tästä vaihtoehdosta. Tutustu siihen, milloin adjuvanttihoitoa suositellaan, eri hoitojen eduista ja haitoista ja mitä on otettava huomioon päätöstä tehtäessä.
Adjuvanttihoidon ymmärtäminen
Kun melanooma havaitaan ennen kuin se on levinnyt kehon kaukaisille alueille (ennen kuin se saavuttaa vaiheen 4), leikkaus tarjoaa mahdollisuuden parantua. Valitettavasti joillakin melanoomilla on taipumus uusiutua (palata takaisin) myös onnistuneen leikkauksen jälkeen. Kun näin tapahtuu, luultiin, että jotkut syöpäsolut jäivät jäljelle leikkauksen jälkeen, mutta liian vähän havaittaviksi tällä hetkellä käytettävissä olevilla kuvantamistesteillä.
Kemoterapia, jota rintasyöpä sairastavat ihmiset saavat joskus rintaleikkauksen jälkeen, on eräänlainen adjuvanttihoito, jonka monet ihmiset tuntevat.
Kuten melanooman adjuvanttihoidossa, hoito on suunniteltu vähentämään uusiutumisen riskiä primaarihoidon (leikkauksen) jälkeen.
Vaikka on jo pitkään tiedetty, että melanooma voi uusiutua, toisin kuin rintasyöpä, tehokkaat ja suhteellisen hyvin siedetyt hoidot uusiutumisen vähentämiseksi ovat paljon uudempia edistysaskeleita.
Milloin sitä suositellaan?
Se, suositetaanko adjuvanttihoitoa, riippuu kasvaimen vaiheesta ja muista ominaisuuksista.
Määritellään korkean riskin melanoomat
Suuririskiset melanoomat (ne, joilla on merkittävä paluu) ovat niitä, jotka:
- on korkeampi kasvainvaihe, erityisesti vaihe IIIB ja vaihe IIIC
- ovat haavaumia
- ovat yli 4 millimetriä paksuja
- ovat levinneet imusolmukkeisiin
Adjuvanttihoito ja vaihe
Se, suositellaanko adjuvanttihoitoa vai ei, vaihtelee taudin vaiheen mukaan, mutta on tärkeää huomata, että kussakin vaiheessa voi olla monia erityyppisiä melanoomia, koska ei kahta kasvainta (edes saman vaiheen kasvaimia) ole identtisiä. Tästä syystä lääkäri voi suositella adjuvanttihoitoa aikaisemman vaiheen melanoomalle tai sen sijaan suositella edellä mainitun adjuvanttihoidon poistamista korkeamman vaiheen kasvaimella.
Varhainen vaihe (vaiheet I ja IIA)
Hyvin varhaisen vaiheen kasvaimissa, kuten vaiheissa I ja IIA olevat leikkaukset ovat yleensä parantavia, eikä adjuvanttihoitoa suositella (adjuvanttihoidon toksisuus ylittäisi suuresti sen potentiaalisen hyödyn).
Paikallisesti edistynyt: Vaihe IIIB, IIIC ja jotkut IIIA-melanoomat
Sen sijaan ihmisillä, joilla on vaihe IIIB tai vaihe IIIC (perustuu lavastusohjeiden versioon 7), on erittäin suuri uusiutumisriski. Huolimatta syövän poistamisesta (täydellinen resektio), vain 32% ihmisistä, joilla on vaihe IIIB, ja 11% ihmisistä, joilla on vaihe IIIC, selviytyi viisi vuotta leikkauksen jälkeen ilman uusiutumista. Tässä tapauksessa adjuvanttihoito uusiutumisen vähentämiseksi parantaa todennäköisesti merkittävästi eloonjäämistä, ja adjuvanttihoidon hyödyt ylittävät yleensä riskit.
Adjuvanttihoito (Opdivolla) on hyväksytty myös ihmisille, joilla on vaiheen IIIA melanooma ja joilla on vähintään yksi mikrometastaasi imusolmukkeisiin.
"Rajavaiheet:" Vaihe IIB, IIC ja jotkut IIIA
Näiden kahden vaiheen välillä on ryhmä, jossa on edelleen epävarmaa, onko adjuvanttihoito hyödyllinen vai ei, kuten kasvaimet, jotka ovat vaihetta IIB, vaihe IIC tai jotkut, jotka ovat vaihetta IIIA. Näiden kasvainten uusiutumisriski on lisääntynyt, mutta riski on usein alle 20%. Interferonihoidon ei ole osoitettu vaikuttavan eloonjäämiseen, mutta immunoterapia tai kohdennettu hoito voivat, ja kliinisiä tutkimuksia on käynnissä mahdollisen hyödyn arvioimiseksi.
Ihmiset, joilla on kasvaimia, jotka kuuluvat tähän luokkaan, saattavat haluta keskustella lääkäreiden kanssa mahdollisuudesta osallistua johonkin näistä kokeista.
Muut tekijät, jotka voivat vaikuttaa hoitoon
Vaiheen lisäksi muita tekijöitä, jotka huomioidaan adjuvanttihoitoa harkittaessa, ovat ikä, muiden lääketieteellisten tilojen esiintyminen (samanaikaiset sairaudet), henkilön kyky sietää hoitoa ja potilaan mieltymykset hoidon suhteen.
Hoito
Vuonna 1996 ensimmäinen adjuvanttihoito, interferoni alfa2b hyväksyttiin melanoomalle. Suurena annoksena (mutta ei pienenä annoksena) interferonilla oli jonkin verran hyötyä uusiutumisriskin vähentämisessä, mutta vain vähäiset vaikutukset kokonaiselossaoloon.
Adjuvanttihoidon tehokkuus otti harppauksen vuodesta 2015 alkaen ensimmäisen immunoterapialääkkeen hyväksynnällä. Nyt on olemassa kolme erilaista immunoterapialääkettä sekä kohdennettu hoito (yhdistetty BRAF-estäjä ja MEK-estäjä), jotka on hyväksytty vaihtoehtona, ja interferonia käytetään nyt harvoin tässä ympäristössä, ainakin aluksi. Lisäksi muita vaihtoehtoja arvioidaan kliinisissä tutkimuksissa.
Vaikka immunoterapian ja kohdennetun hoidon käyttö varhaisvaiheen melanooman adjuvanttihoidossa on suhteellisen uutta, nämä lääkkeet hyväksyttiin aiemmin metastaattisen (vaiheen IV) melanooman hoitoon, ja siksi näitä lääkkeitä käyttävät lääkärit tuntevat hyvin niiden sivuvaikutukset ja riskit.
Immunoterapialääkkeet
Immunoterapiaa on useita erilaisia, jotka ovat lääkkeitä, jotka toimivat käyttämällä immuunijärjestelmää tai immuunijärjestelmän periaatteita syövän torjunnassa. Interferoni on sytokiini (immuunijärjestelmän modulaattori), joka toimii korostamalla immuunisolujen kykyä torjua syöpää ja oli adjuvanttihoidon tukipilari sen hyväksymisestä vuonna 1996 ensimmäisen tarkastuspisteen estäjän hyväksymiseen vuonna 2015.
Nyt on kolme tarkistuspisteen estäjää, joita voidaan käyttää adjuvanttina. Nämä lääkkeet toimivat olennaisesti "ottamalla maski pois" syöpäsoluista, jotta immuunijärjestelmä voi tunnistaa ne ja hyökätä. Nyt on kolme tarkistuspisteen estäjää, joita voidaan käyttää adjuvanttiterapiana, ja vaikka se saattaa tuntua hämmentävältä "uuden" lääkkeen avulla, näitä lääkkeitä on aiemmin käytetty metastaattisen (vaiheen IV) melanooman sekä muun tyyppisen syövän kanssa.
Kohdistaminen PD-1 ja PD-L1Yervoy (Ipilimumabi)
Yervoy (ipilimumabi) oli ensimmäinen melanooman adjuvanttina hyväksytty tarkistuspisteen estäjä vuonna 2015, ja sen osoitettiin pidentävän merkittävästi uusiutumattomaa eloonjäämistä lumelääkkeeseen verrattuna. Adjuvanttihoidossa se korvataan nyt yleensä Opdivolla tai Keytrudalla, mutta sitä voidaan silti käyttää melanoomiin, jotka etenevät hoidettaessa näitä lääkkeitä.
Opdivo (nivolumabi)
Vuonna 2017 julkaistu tutkimus New England Journal of Medicine verrattiin Opdivon (nivolumabi) käyttöä Yervoyyn adjuvanttihoidossa.
Havaittiin, että Opdivo johti merkittävästi pidempään toistumattomaan eloonjäämiseen kuin Yervoy ja vähemmän haittavaikutuksia. Tästä syystä Opdivosta tuli ensisijainen tarkistuspisteen estäjä käytettäväksi adjuvanttihoidossa.
Seurannassa Opdivolla näytti olevan myös pysyvä hyöty verrattuna Yervoyyn, ja tämä hyöty oli läsnä melanooman vaiheesta riippumatta, biomarkkeritestit, jotka ennustavat vasteen tarkistuspisteen estäjille (PD-L1-ilmentyminen) ja riippumatta siitä, onko BRAF-mutaatio oli läsnä.
Keytruda (pembrolitsumabi)
Keytruda (pembrolitsumabi) on nyt myös vaihtoehto adjuvanttihoitoon. Vuoden 2018 tutkimus vuonna New England Journal of Medicine tarkasteltiin Keytrudan etuja ja sivuvaikutuksia plaseboon verrattuna vaiheen III melanoomaan leikkauksen jälkeen. Samoin kuin Opdivo, Keytruda johti merkittävästi pidempään uusiutumattomana eloonjäämiseen ilman uusia toksisia vaikutuksia.
Kohdennettu hoito
Vaihtoehto immunoterapialle on saatavilla noin 50 prosentille ihmisistä, joilla on ihon (ihoon liittyvä) melanooma, joka sisältää BRAF-mutaation. Kohdennetut hoidot toimivat kohdistamalla tietyt reitit syöpäsolujen kasvuun, ja tämän "tarkan" hoidon (tarkkuuslääketiede) vuoksi lääkkeillä on usein huomattavasti vähemmän sivuvaikutuksia kuin kemoterapialääkkeillä.
Tällä hetkellä hyväksytty hoito on yhdistelmä BRAF-estäjää Taflinar (dabrafenibi) ja MEK-estäjä Mekinist (trametinibi). Jotkut tutkijat ovat väittäneet, että kohdennetun hoidon vaikutukset voivat olla ohimeneviä kuin immunoterapia, vaikka vuonna 2018 tehty tutkimus Journal of Clinical Oncology ei löytänyt laajempaa hyötyä tälle hoito-ohjelmalle.
Toisin kuin kohdennetun hoidon jatkaminen metastaattisella melanoomalla (kohdennetut hoidot hallitsevat, mutta eivät paranna tautia), hoitoa jatketaan vain yhden vuoden ajan, kun sitä käytetään adjuvanttina. (Näiden eri hoitojen mahdollisia etuja ja haittoja käsitellään jäljempänä.)
Kliiniset tutkimukset
Koska melanooman hoidot etenevät nopeasti ja koska jokainen nyt hyväksytty hoito tutkittiin kerran kliinisessä tutkimuksessa, on suositeltavaa harkita kliinisiä tutkimuksia ihmisille, joilla on useimmat melanoomavaiheet. Tutkimusten lisäksi, joissa tarkastellaan immunoterapialääkkeiden yhdistelmiä, immunoterapialääkkeiden pienempiä annoksia ja muuta, arvioidaan myös uusia hoitomuotoja, kuten adjuvanttirokotteita. Lisäksi näiden hoitojen käyttöennen leikkausta (neoadjuvanttihoito) tarkastellaan mahdollisena vaihtoehtona.
Sivuvaikutukset
Kuten kaikilla lääkkeillä, adjuvanttina käytetyillä hoidoilla voi olla sivuvaikutuksia ja vuorovaikutuksia.
Immunoterapialääkkeet
Tarkistuspisteen estäjien sivuvaikutukset voivat vaihdella lääkkeen mukaan, ja kuten edellä todettiin, ne ovat yleensä vakavampia Yervoy: lla kuin Opdivolla tai Keytrudalla.
Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat ihottuma, ripuli, yskä, pahoinvointi ja väsymys, vaikka joskus voi esiintyä vakavia reaktioita.
Hormonaaliset häiriöt, kuten kilpirauhasen vajaatoiminta, ovat myös yleisiä. Näyttää siltä, että nämä lääkkeet eivät toimi yhtä hyvin joillekin ihmisille, joita hoidetaan myös steroideilla tai joillakin antibiooteilla. Ihmiset, joilla on ollut autoimmuunisairauksia, henkilöt, joilla on elinsiirto, tai ne, joilla on huono suorituskyky, eivät välttämättä ole hyviä ehdokkaita näille lääkkeille.
Kohdennettu hoito
Taflinarin ja Mekinistin yhdistelmän yleisiä haittavaikutuksia ovat kuume, ihottuma, päänsäryt, ripuli ja nivelkiput. Vakavampia haittavaikutuksia esiintyy joskus, ja niihin voi sisältyä suoliston verenvuoto tai perforaatio tai muita verenvuoto-ongelmia, verihyytymiä, sydämen vajaatoimintaa ja silmäongelmia.
Hoidosta päättäminen
On kaksi päätöstä, jotka ihmisten on tehtävä yhdessä lääkäreiden kanssa: saako adjuvanttihoitoa vai ei ja mitä lääkettä käytetään, jos vastaus on kyllä.
Hoidon valinta vs. hoito
On tärkeää, että ihmiset työskentelevät lääkärin kanssa, jotta he ymmärtävät perusteellisesti sekä hoitoon liittyvät edut että riskit.Adjuvanttihoito voi vähentää uusiutumisen riskiä, mutta lisää myös sivuvaikutuksia. Vaikka yleisiä ohjeita tarkastellaan vaiheittain, nämä tekijät vaihtelevat yksittäisten ihmisten ja yksittäisten kasvainten mukaan.
Henkilökohtainen mieltymys on myös tärkeää ottaa huomioon. Jotkut ihmiset haluavat sietää mahdolliset haittavaikutukset mahdollisuuden parantaa selviytymistä, ja toiset haluavat paremman elämänlaadun, vaikka uusiutumisriski on suurempi.
Paras hoitovaihtoehto
Tällä hetkellä on kiistelty ihanteellisesta adjuvanttihoidosta ihmisille, joilla on BRAF-mutaatio (BRAF V600E tai BRAF V600K). Tällä hetkellä meillä on vain erilliset tutkimukset, jotka osoittavat sekä immunoterapian että kohdennetun hoidon tehokkuuden, mutta ei tutkimuksia, joissa verrataan kahta vaihtoehtoa tehokkuuden tai sivuvaikutusten suhteen. Yksittäisiä tutkimuksia on vaikea verrata, koska joissakin tutkimuksissa oli ihmisiä, joilla oli vaiheen IIIA melanooma, ja toisiin ei.
Koska immunoterapialla on kestävämpi vaste kuin kohdennetulla hoidolla vaiheen IV melanoomassa (immunoterapia voi johtaa kasvaimen jatkuvaan hallintaan myös sen lopettamisen jälkeen, mutta kohdennetulla hoidolla kasvainta hallitaan vain niin kauan kuin hoitoa jatketaan), jotkut lääkärit mieluummin immunoterapia potilaille, joilla on BRAF-mutaatio tai ei. Toiset väittävät, että kohdennettu hoito voi toimia eri tavalla adjuvanttina ja jotkut tutkimukset viittaavat siihen.
Toistumisaste
Jotkut lääkärit katsovat vastausta toisesta näkökulmasta taudin luonnollisesta historiasta ja siitä, että monet näistä syövistä toistuvat jopa adjuvanttihoidon yhteydessä. Tässä skenaariossa jotkut ovat väittäneet, että kohdennettua hoitoa käytetään adjuvanttina (koska se voi olla parantavaa adjuvanttina, mutta ei metastaattisen melanooman hoitona).
Kuinka lääkitys otetaan
Lääkityksen käyttötapa on joskus tärkeää ihmisille vaihtoehdon valinnassa. Taflinaria ja Mekinistiä otetaan suun kautta joka päivä, kun taas immunoterapialääkkeet annetaan laskimoon (ja ne edellyttävät matkustamista infuusiokeskukseen) kahden viikon tai neljän viikon välein.
Sivuvaikutukset
Jotkut ihmiset saattavat sietää yhden hoidon sivuvaikutusprofiilin toiseen tai olla enemmän huolissaan lyhytaikaisista tai pitkäaikaisista sivuvaikutuksista. Opdivo (nivolumabi) aiheuttaa yleensä vähemmän toksisuutta kuin Taflinar ja Mekinist, mutta Opdivo aiheuttaa todennäköisesti pysyvää toksisuutta. Kaiken kaikkiaan noin 10% joko immunoterapiaa tai kohdennettua hoitoa käyttävistä ihmisistä lopettaa lääkityksen sivuvaikutusten vuoksi.
On myös kustannuseroja (ja vakuutusturva), joilla voi olla merkitystä päätöksenteossa.
Sana Verywelliltä
Lääketiede muuttuu hyvin nopeasti, ja vaikka on rohkaisevaa, että melanooman hoitoon on nyt paljon enemmän vaihtoehtoja, on myös tehtävä enemmän hoitopäätöksiä. On tärkeää olla oma puolestapuhujasi hoidossa ja esittää kysymyksiä. Toisen mielipiteen saaminen ei ole koskaan ollut tärkeämpää, ja monet ihmiset valitsevat melanoomaan erikoistuneiden lääkäreiden vierailun yhdessä suuremmista National Cancer Institute -nimisen syöpäkeskuksista.
Immuunihoito eturauhassyöpään