Maksaako sairausvakuutuksesi valinnaisen leikkauksen?

Sisältö

• Miksi valinnaisen leikkauksen kattavuusongelma sekoittaa ihmisiä
• Esimerkkejä valinnaisesta leikkauksesta ja lääketieteellisesti välttämättömästä leikkauksesta
• Harmaat alueet

Luuletko, että sairausvakuutus ei maksa leikkausta? Väärä. Terveysvakuutus tahtoa maksaa valinnaisesta leikkauksesta. Itse asiassa suurin osa Yhdysvalloissa tehdyistä kirurgisista toimenpiteistä on valinnaisia ​​leikkauksia; suurin osa maksetaan ainakin osittain sairausvakuutuksesta. Jopa Medicare ja Medicaid maksavat valinnaisesta leikkauksesta.

Saalis on, että useimmat terveyssuunnitelmat maksavat vain lääketieteellisesti välttämättömästä valinnaisesta leikkauksesta, ja sairausvakuutusyhtiönne mielipide lääketieteellisesti välttämättömästä voi poiketa kirurgisi mielipiteestä.

Miksi valinnaisen leikkauksen kattavuusongelma sekoittaa ihmisiä

Ihmiset ajattelevat, että sairausvakuutus ei maksa valinnaisia ​​leikkauksia, koska he sekoittavat termin "valinnaiset" termiin "ei lääketieteellisesti välttämätön". Ne eivät ole sama asia.

Valinnainen leikkaus on kirurginen toimenpide, jonka voit valita (valita) tai ei. Jotkut valinnaiset leikkaukset ovat lääketieteellisesti välttämättömiä; jotkut eivät.

Jokaisella terveydenhoitosuunnitelmalla on hieman erilainen määritelmä lääketieteellisesti välttämättömästä. Yleensä lääketieteellisesti välttämätön kirurginen toimenpide:

• Hoitaa tai diagnosoi sairauden, vamman, epämuodostuman, taudin tai merkittäviä oireita, kuten voimakasta kipua.
• Saatat tarvita kehoasi toimimaan tavallaan tai mahdollisimman lähellä sitä.

Esimerkkejä valinnaisesta leikkauksesta ja lääketieteellisesti välttämättömästä leikkauksesta

• Valinnaiset ja lääketieteellisesti välttämättömät: Sinulla on vaikea polven niveltulehdus. Olet kokeillut sellaisia ​​hoitoja kuin nivelinjektiot, steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet ja jopa laihtunut. Sinulla on vaikeuksia nousta ylös ja alas kuistin portaita pitkin. Ortopedinen kirurgisi sanoo, että tarvitset polven korvaamisen. Aiot leikkauksen ensi syyskuuhun, koska lapsenlapsesi ovat tulossa käymään kesän aikana, etkä halua toipua heidän vierailunsa aikana.
  • Leikkaus on lääketieteellisesti välttämätöntä, koska tarvitset sitä, jotta polvesi voi toimia mahdollisimman lähellä toimintatapaansa. Leikkaus on valinnainen, koska voit halutessasi lykätä sitä syyskuuhun, valita sen ensi viikolla tai päättää luopua siitä kokonaan ja vain tunkeutua ja olla tuskissa. Suurin osa terveydenhoitosuunnitelmista kattaisi tämän leikkauksen.
• Ei-valinnaiset ja lääketieteellisesti välttämättömät: Sinua ammutaan niskaan metsästysonnettomuudessa. Menetät suuren määrän verta ja sinulla on vaikeuksia hengitysteiden ylläpidossa. Sinut viedään helikopterilla traumakeskukseen, jossa sinut viedään nopeasti leikkaukseen.
  • Tämä hätäleikkaus ei ollut valinnainen. Jos olisit päättänyt luopua leikkauksesta, olisit kuollut nopeasti. Leikkausta ei olisi voitu lykätä. Itse asiassa olette onnekas, että olette päässeet jopa leikkaussaliin elävänä. Leikkaus oli lääketieteellisesti välttämätöntä verenvuodon hallitsemiseksi, hengitysteiden suojaamiseksi ja ampumahaavan aiheuttamien vahinkojen korjaamiseksi.
• Valinnainen mutta ei lääketieteellisesti välttämätön: Näet ikääntymisen merkkejä etkä tunnu hyvältä ulkonäöltäsi. Olet kokeillut Botoxia ja ihon täyteaineita, mutta sinusta tuntuu, että voisit näyttää paremmalta. Plastiikkakirurgi ehdottaa, että täydellinen kasvojenkohotus on ainoa menettely, joka todennäköisesti tuottaa haluamasi vaikutuksen. Aiot sen seuraavaksi kuukaudeksi.
  • Kasvohissi ei ole lääketieteellisesti välttämätöntä, koska kasvosi toimivat hienosti: Voit sulkea ja avata silmäluomet oikein, saada ruokaa suuhusi ja pitää sitä siellä ja hengittää hienosti. Kasvohissi on valinnainen, koska voit halutessasi saada sen tai olla olematta sitä. Ja useimmat terveyssuunnitelmat kieltäisivät tämän leikkauksen, koska se ei ole lääketieteellisesti välttämätöntä. Sinun on todennäköisesti maksettava siitä itse.

Suurin osa terveydenhuoltosuunnitelmista kattaa lääketieteellisesti välttämättömän valinnaisen leikkauksen, kunhan noudatat terveydenhoitosuunnitelman lääketieteellisiä hoitosääntöjä. Jos terveydenhoitosuunnitelmasi edellyttää ennakkolupaa, hanki se.Jos terveydenhoitosuunnitelmasi edellyttää, että käytät verkon sisäistä palveluntarjoajaa ja / tai saat lähetyksen ensiapulääkäriltäsi, tee niin. Jos terveydenhoitosuunnitelmasi ei ole yhtä mieltä siitä, että leikkauksesi on lääketieteellisesti välttämätöntä, ei todennäköisesti maksa siitä.

Vaikka terveydenhoitosuunnitelma kattaisi valinnaisen leikkauksen, se maksaa harvoin 100% kustannuksista. Valinnainen kirurginen toimenpide riippuu terveydenhuoltosuunnitelman kustannusten jakojärjestelyistä, joten joudut ehkä joutumaan maksamaan omavastuun tai yhteisvakuuden. Mutta niin kauan kuin menettely on katettu ja käytät lääketieteellisiä palveluntarjoajia suunnitelmasi verkossa, taskujen ulkopuolella olevat kulut rajoitetaan määrään, jonka terveydenhoitosuunnitelmasi on asettanut vuotuiseksi taskussa olevaksi rajaksi (huomaa, että jos maksut aiheutuvat yhden vuoden ja seuraavan vuoden alusta - esimerkiksi leikkauksella lähellä joulukuun loppua ja seurantahoidolla tammikuussa - taskussa olevat kulut alkavat jälleen kerääntyä tammikuussa , olettaen, että suunnitelmavuotesi seuraa kalenterivuotta. Alkuperäinen Medicare on kuitenkin erilainen, sillä omat kustannukset perustuvat etuuksiin kuukausien sijasta kalenterivuoden sijasta).

Harmaat alueet

Joskus terveydenhoitosuunnitelma voi kattaa valinnaisen leikkauksen, vaikka se ei ole teknisesti lääketieteellisesti välttämätöntä. Esimerkiksi suurin osa sairausvakuutuksista kattaa rintojen rekonstruoinnin tai rintaimplanttien leikkauksen rintasyövän mastektomian jälkeen. Kaikki ei-isoisät terveyssuunnitelmat, lukuun ottamatta uskonnollisia työnantajia ja voittoa tavoittelemattomia uskonnollisia järjestöjä. kattaa naisten sterilointileikkauksen (munanjohtimen ligaatio), kuten sitä edellytetään kohtuuhintaisen lain toimeenpanemiseksi kehitettyjen asetusten ehtojen mukaisesti.Jotkut terveydenhuoltosuunnitelmat kattavat vasektomia, vaikka liittovaltion sääntöjen mukaan niitä ei vaadita (jotkut osavaltiot tekevät vaativat valtion säätämiä suunnitelmia vasektomioiden kattamiseksi).

Joskus saatat ajatella, että toimenpide on lääketieteellisesti välttämätön, mutta sairausvakuutusyhtiön terveystarkastaja on eri mieltä. Näissä tapauksissa sinulla on oikeus valittaa päätöksestä (ACA: n mukaan ei-isoisillä suunnitelmilla on oltava jäsenten käytettävissä sekä sisäinen että ulkoinen muutoksenhakuprosessi).