Sisältö
- Ambulatoriset palvelut
- Kroonisten tautien hallinta, hyvinvointihoito ja ennaltaehkäisevät palvelut
- Hätäpalvelut
- Sairaalahoito
- Laboratoriopalvelut
- Äitiys- ja vastasyntyneiden hoito
- Mielenterveyden ja päihteiden väärinkäyttö
- Lasten palvelut, mukaan lukien lasten hammas- ja näköhuolto
- Reseptilääkkeet
- Kuntoutus- ja kuntoutuspalvelut
- EHB-luokissa valtiot määrittelevät, mitä on katettava
Valtion vaatimuksia, jotka ovat kattavampia kuin ACA, sovelletaan edelleen, mutta kaikissa valtioissa ACA on vahvistanut vähimmäisvaatimukset. Essential Health Benefits (EHBs) on kymmenentyyppinen sairaanhoito, joka on katettava ilman dollarin rajoituksia vuotuisille tai elinikäisille etuuksille. Kaikille yksittäisille ja pienryhmille suunnatuista suurista lääketieteellisistä suunnitelmista, joiden voimaantulopäivä on tammikuu 2014 tai myöhemmin. EHB: t katetaan riippumatta siitä, myydäänkö järjestely pörssin vai pörssin ulkopuolella.
Isoäiti- ja isoisoisuunnitelmat ovat edelleen olemassa, mutta niiden voimaantulopäivä oli ennen vuotta 2014. EHB: n vaatimukset eivät siis koske isoäiti- ja isoisäsuunnitelmia, lukuun ottamatta ennaltaehkäisevää hoitoa, joka on katettava isoäidillä, mutta ei isoisällä. EHB: n vaatimukset eivät koske myös suuria ryhmäsuunnitelmia (useimmissa osavaltioissa "suuri ryhmä" tarkoittaa vähintään 50 työntekijää, vaikka on olemassa neljää osavaltiota, joissa kynnysarvo on yli 100 työntekijää). Tässä ovat EHB: t ja miten ne toimivat.
Ambulatoriset palvelut
Tähän sisältyy vierailut lääkärin vastaanotolle ja klinikoille sekä sairaalahoito, jota tarjotaan avohoidossa ("ambulatorinen" tarkoittaa kävelyä ympäriinsä, joten se koskee muita kuin sairaalahoitoja. Ihmiset olettavat toisinaan, että ambulatoriset palvelut viittaavat ambulansseihin ja hätäkuljetukset, mutta näin ei ole).
Kroonisten tautien hallinta, hyvinvointihoito ja ennaltaehkäisevät palvelut
Ennakoiva hoito ei kuulu potilaan kustannusten jakamiseen (ts. Vakuutusyhtiö maksaa kaikki kustannukset), mutta vain, jos kyseinen ennalta ehkäisevä palvelu on katetun ennaltaehkäisevän hoidon luettelossa.
On neljä virastoa, joiden suosituksia käytetään kattavan ennaltaehkäisevän hoidon luettelon luomiseen. Näitä virastoja ovat Yhdysvaltain ennaltaehkäisevien palvelujen työryhmä (USPTF), immunisointikäytäntöjä käsittelevä neuvoa-antava komitea (ACIP), terveysresurssien ja palveluhallinnon (HRSA: n) kirkas tulevaisuusprojekti sekä HRSA ja Institute of Medicine (IOM) naisten komitea. kliininen ennalta ehkäisevä palvelu. Luettelo on kehitetty ensisijaisesti palveluihin, jotka saavat Yhdysvaltain ennaltaehkäisevien palvelujen työryhmältä (USPSTF) A- tai B-luokituksen. 40-49-vuotiaiden naisten rintasyöpäseulonnalla on vain USPSTF: n "C" -luokitus, mutta tehtiin poikkeus sen sisällyttämiseksi ACA: n kattamien ennalta ehkäisevien palvelujen luetteloon.
USPSTF-ohjeiden lisäksi CDC: n immunisointikäytäntöjä käsittelevä neuvoa-antava komitea (ACIP) antaa rokotussuosituksia, ja terveysresurssien ja palveluhallinto (HRSA) antaa lisäsuosituksia naisten, imeväisten ja lasten ennaltaehkäisevälle hoidolle.
Ehkäisy kuuluu ennaltaehkäisevään hoitoon, mikä tarkoittaa, että se on saatavilla ilmaiseksi vakuutetuille. Mutta sairausvakuutussuunnitelmat vaaditaan vain kattamaan vähintään yksi versio kustakin FDA: n hyväksymästä naisten ehkäisyvälineestä.
Hätäpalvelut
Vaikka sairausvakuutusyhtiöt voivat rajoittaa suurimman osan kattavuudesta verkon sisäisille tarjoajille, se ei ole totta pelastuspalveluissa.
Sairausvakuuttajasi ei voi määrätä suurempaa kustannusten jakamista verkon ulkopuolisen sairaalan päivystyspoliklinikalle, ja hänen on annettava sinun mennä lähimpään päivystyshuoneeseen, vaikka se ei olisi suunnitelmasi verkossa.
Vaatimus, jonka mukaan sairausvakuutuksenantajien on katettava hätäapu, ulottuu myös ambulanssikuljetuksiin, mukaan lukien lentokoneiden ambulanssi.
On kuitenkin tärkeää huomata, että saldolaskutus voi silti olla ongelma hätätilanteissa, kun käytetään verkon ulkopuolella sijaitsevia hätätiloja ja / tai ambulanssipalveluja.Vaikka ACA vaatii lentoliikenteen harjoittajia kattamaan hätäapu verkon sisäisillä tasoilla vaikka sairaala tai ambulanssin tarjoaja olisikin verkon ulkopuolella, se ei velvoita sairaalaa, hätälääkäreitä tai ambulanssiyritystä laskuttamaan potilasta laskun loppusummasta, mikä ylittää potilaan vakuutusyhtiön maksaman määrän.
Jotkut osavaltiot ovat kieltäneet taseselvityksen hätätilanteissa. Liittovaltion tasolla on toistuvasti harkittu lainsäädäntöä, jolla suojellaan kuluttajia yllätyslaskutoimitukselta, vaikka mitään ei ole annettu vuoden 2020 alusta.
Sairaalahoito
Tähän sisältyy kaikki sairaalahoidot, mukaan lukien lääkäreiden ja sairaanhoitajien hoito, sairaalahoidon laboratorio- ja apteekkipalvelut sekä kirurginen hoito.
Laboratoriopalvelut
Laboratoriotyöt, jotka kuuluvat edellä kuvatun ennaltaehkäisevän hoidon piiriin, eivät kuulu potilaan kustannusten jakamiseen.
Muut tarvittavat laboratoriotyöt kuuluvat suunnitelman normaalien kustannusten jakamista koskevien ohjeiden piiriin.
Äitiys- ja vastasyntyneiden hoito
Tähän sisältyy kaikki äitiys-, synnytys- ja vastasyntyneiden hoidot, vaikka synnytystä edeltävät tarkastukset kuuluvat yleensä ennaltaehkäisevään hoitoon (kuvattu edellä) ja ne voidaan kattaa ilman, että odottava äiti maksaa kustannuksia. HRSA: n mukaan synnytystä edeltävä hoito kuuluu hyvin naishoitoon. Ja vaikka useimmissa tapauksissa se katetaan kerran vuodessa, virasto toteaa, että joissakin tapauksissa "useita käyntejä voidaan tarvita kaikkien tarvittavien suositeltujen ennalta ehkäisevien palvelujen saamiseksi".
Itse tarkastusten lisäksi on joitain erityisiä testejä (raskausdiabetes, hepatiitti B ja Rh-yhteensopimattomuus), jotka kuuluvat raskaana oleville naisille ennaltaehkäisevän hoidon luokassa ilman kustannusten jakamista.
Mielenterveyden ja päihteiden väärinkäyttö
Tähän sisältyy mielenterveyden sairaalahoito ja avohoito sekä päihteiden väärinkäyttö.
Mielenterveyden pariteettivaatimukset ovat edeltäneet ACA: ta, vaikka ACA laajensi pariteettilakia koskemaan yksittäisiä markkinasuunnitelmia sekä työnantajan tukemaa kattavuutta. Pariteettivaatimuksen mukaan terveydenhoitosuunnitelmalla ei voi olla mielenterveyden hoidolle tiukempia kattavuusrajoja kuin lääketieteelliselle / kirurgiselle hoidolle.
Lasten palvelut, mukaan lukien lasten hammas- ja näköhuolto
Toisin kuin muut EHB: t, lasten hammaslääkäreitä ei tarvitse sisällyttää pörssin sairausvakuutussuunnitelmiin, kunhan pörssissä on saatavana myös erillinen lasten hammaslääketieteen suunnitelma.
Ensisijaiset tuet eivät ole välttämättä käytettävissä järjestelyn kustannusten kattamiseksi, jos ne ostetaan erillisenä erillisenä vakuutena pörssissä. Käytettävissä oleva tuen määrä ei välttämättä perustu erillisen erillisen hammashoitosuunnitelman kustannusten lisäämiseen, riippuen siitä, kuinka palkkiot vertailevat toisiaan, kun erillisen hammashoitosuunnitelman kustannukset lisätään hopean hintaan suunnitelmat, jotka eivät kata lasten hammashoitoa.
Ei ole vaatimusta, että terveyssuunnitelmat kattavat aikuisten hammas- tai näköhoidon.
Reseptilääkkeet
Yksittäisten ja pienryhmäsuunnitelmien on katettava reseptilääkkeet, ja niiden koostumuksissa on oltava vähintään yksi lääke jokaisessa Yhdysvaltain Pharmacopeia (USP) -luokassa ja luokassa (tai useammassa, jos osavaltion vertailusuunnitelma sisältää enemmän).
Muodollisuuksia kehitetään myös apteekki- ja terapeuttisten komiteoiden panoksella, mutta ne voivat vaihdella huomattavasti sairausvakuuttajasta toiseen.
Edellä kuvattujen ennaltaehkäisevien hoitosuositusten mukaan terveydenhuoltosuunnitelmien on katettava vähintään yksi versio kaikentyyppisistä FDA: n hyväksymistä naispuolisista ehkäisyvälineistä ilman kustannuksia vakuutetulle.
Muille lääkkeille sovelletaan suunnitelman kustannusten jakamista koskevia sääntöjä, ja suunnitelmat voivat vaatia vaihehoitoa (vaatimus siitä, että vakuutettu aloittaa kustannustehokkaimmilla ja vähiten riskialttiilla lääkkeillä, jotta voidaan nähdä, toimivatko ne, ennen kuin yrität kalliimpia ja riskialttiimpia lääkkeitä) .
Useimmat sairausvakuutusyhtiöt sijoittavat katetut lääkkeet neljään tai viiteen tasoon. Ensimmäisen tason lääkkeillä on alhaisimmat taskukustannukset ja neljännen tai viiden tason lääkkeillä (yleensä erikoislääkkeillä) korkeimmat taskutason kustannukset.
Kuntoutus- ja kuntoutuspalvelut
Tämä sisältää sekä terapiaa että kuntoutukseen ja kuntoutukseen tarvittavia laitteita.
Kuntoutuspalvelut keskittyvät menetettyjen kykyjen palauttamiseen, kuten työ- tai fysioterapia onnettomuuden tai aivohalvauksen jälkeen.
Kuntoutuspalvelut tarjoavat apua ensinnäkin taitojen hankkimisessa, kuten puhe tai toimintaterapia lapselle, joka ei puhu tai kävele odotusten mukaisesti.
Tyypillisesti sovelletaan käyntien lukumääriä vuodessa (vaikka suunnitelmat eivät voi asettaa dollarin rajoituksia EHB: ille, vierailurajat ovat sallittuja). Joissakin osavaltioissa raja koskee fysioterapian, toimintaterapian ja puheterapian yhdistelmää, kun taas toisilla on erilliset rajat kullekin terapiatyypille.
EHB-luokissa valtiot määrittelevät, mitä on katettava
Vaikka ACA asettaa kymmenen palveluluokkaa, jotka yksittäisten ja pienten vakuutusyhtiöiden on katettava, laissa annetaan valtioille jonkin verran liikkumavaraa määritellä tarkalleen, kuinka kattavuuden tulisi näyttää. Kukin valtio saa valita vertailusuunnitelman, ja nämä suunnitelmat eroavat osavaltiosta toiseen.
Joten vaikka ACA: n olennaiset terveyshyödyt sisältyvät kaikkiin ACA-yhteensopiviin yksilö- tai pienryhmäsuunnitelmiin kaikkialla Yhdysvalloissa, vähimmäiskattavuusvaatimusten yksityiskohdat vaihtelevat osavaltiosta toiseen.