Sisältö
- Lähettäjät yleensä vaaditaan: HMO- ja POS-suunnitelmat
- Lähetyksiä ei vaadita: PPO: t ja EPO: t
- Maksu
Jotkut suunnitelmat edellyttävät, että lähetys on kirjallinen suoraan lääkäriltä, kun taas toiset hyväksyvät puhelun perusterveydenhuollon lääkäriltä.
Varmistaaksesi, että kaikki on kunnossa asiantuntijan vierailun suhteen, sinun tulee olla ennakoiva ja varmistaa, että vakuutuksenantajasi on saanut lähetyksen ennen teet tapaamisen asiantuntijallesi. Sitten tiedät, että vierailusi erikoislääkäriin kuuluu terveydenhuoltosuunnitelmasi piiriin.
Lähettäjät yleensä vaaditaan: HMO- ja POS-suunnitelmat
Terveydenhuollon organisaatiot vaativat henkilöä valitsemaan perusterveydenhuollon lääkärin. Tällöin perusterveydenhuollon lääkäri on vastuussa kyseisen henkilön terveydenhuollon jatkamisesta. Perusterveydenhuollon lääkäri on vastuussa suositusten antamisesta hoitojaksoista, erikoislääkäreistä, lääkkeistä ja muusta. Perusterveydenhuollon lääkäri antaa myös lähetteitä muihin tarvittaviin palveluihin tai asiantuntijavierailuihin verkon sisällä. Näiden viitteiden avulla voit mennä toiseen lääkäriin tai erikoislääkäriin terveydenhoitosuunnitelman verkostossa.
Jos sinulla ei ole lähetystä lääkäriltäsi, HMO ei todennäköisesti kata palvelua lainkaan. Jotkut nykyaikaiset HMO: t ovat kuitenkin lieventäneet näitä sääntöjä ja antavat jäsenille nyt mahdollisuuden vierailla suunnitelman verkoston asiantuntijoilla ilman, että heidän perusterveydenhuollon lääkärinsä lähettäisi asiaa. Joten sinun kannattaa tarkistaa suunnitelman erityisvaatimukset. Huolimatta siitä, vaaditaanko lähettämistä, HMO: t yleensä vaativat jäseniä saamaan kaiken hoidon palvelun tarjoajilta, jotka ovat suunnitelman verkossa, verkon ulkopuolinen hoito katetaan vain hätätilanteissa.
HMO: t ovat tulleet huomattavasti yleisemmiksi yksittäisillä sairausvakuutusmarkkinoilla viime vuosina, kun vakuutusyhtiöt pyrkivät hallitsemaan kustannuksia. Joissakin osavaltioissa sairausvakuutuspörsseillä ei ole enää mitään PPO-vaihtoehtoja.
Palvelupisteiden suunnitelmat edellyttävät myös PCP: n lähettämistä asiantuntijan saamiseksi. Mutta toisin kuin HMO, POS (Point of Service -vaihtoehto) kattaa yleensä osan verkon ulkopuolisen hoidon kustannuksista, kunhan sinulla on PCP: ltä lähetetty viittaus (HMO: n kanssa, lähettämisen on silti oltava asiantuntija, joka osallistuu suunnitelman verkostoon).
Lähetyksiä ei vaadita: PPO: t ja EPO: t
Viittauksia ei tarvita ensisijaiselle palveluntarjoajaorganisaatiolle (PPO) tai yksinoikeudelliselle tarjoajaorganisaatiolle (EPO). PPO on terveydenhoitosuunnitelma, jolla on sopimukset laajan "ensisijaisten" tarjoajien verkoston kanssa. Voit valita hoitosi tai palvelusi myös verkon ulkopuolelta. EPO: lla on myös palveluntarjoajien verkosto, mutta se ei yleensä kata mitään verkon ulkopuolista hoitoa, ellei se ole hätätilanne.
Toisin kuin terveydenhuolto-organisaatiossa, PPO: ssa tai EPO: ssa sinun ei tarvitse valita perusterveydenhuollon lääkäriä eikä sinun tarvita lähetteitä nähdäksesi muut palveluntarjoajat verkossa. Tämän joustavuuden vuoksi PPO-suunnitelmat ovat yleensä kalliimpia kuin HMO-suunnitelmat, joilla on muuten vastaavia etuja. Itse asiassa, vaikka julkiset postilaitokset ovat edelleen yleisin työnantajien tukema suunnitelma, ne eivät ole yhtä yleisiä yksittäisillä markkinoilla kuin ennen, koska vakuutuksenantajat ovat pitäneet niitä kalliimpina tarjota.
Maksu
Vakuutusmaksut palveluista määrätyssä verkossa vaihtelevat järjestelytyypin mukaan.
Verkon sisällä
Riippumatta siitä, onko sinulla HMO, EPO, POS tai PPO, verkon sisäisistä palveluista olet vastuussa takaisinmaksusta, omavastuuosuudesta ja yhteisvakuutuksesta, jos suunnitelmasi käyttää sitä. HMO-, POS- ja EPO-suunnitelmilla on yleensä pienemmät omavastuuosuudet ja takaisinmaksut kuin PPO-suunnitelmissa, vaikka tämä ei yleensä koske yksittäisiltä markkinoilta ostettuja suunnitelmia (ts. Työnantajan tukemilla julkisilla postilaitoksilla on yleensä korkeammat kustannukset jakaminen kuin muun tyyppinen työnantajan tukema kattavuus, mutta jos ostat oman terveydenhoitosuunnitelman, alueellasi saattaa olla käytettävissä vain HMO: ta ja EPO: ta, ja kustannusten jakaminen voi olla melko korkea).
Verkon ulkopuolella
HMO ja EPO: Et yleensä kuulu minkään verkon ulkopuolisen palvelun piiriin, ellei kyseessä ole hätätilanne.
PPO ja POS: Verkon ulkopuoliselle hoidolle on tyypillisesti kattavuus, mutta palveluntarjoaja voi vapaasti laskuttaa sinulle laskun osasta, jota vakuutuksenantajasi ei kata, koska palveluntarjoaja ei ole allekirjoittanut sopimusta vakuutuksenantajan kanssa (ja POS: n kanssa tarvitset PCP: ltäsi lähettämisen, jotta sinulla on vakuutusturva verkon ulkopuoliselle hoidolle). Jos päätät mennä verkon ulkopuolelle hoitoa varten, sinun on yleensä maksettava aluksi palveluntarjoajalle ja maksettava sitten PPO: lta. Useimmilla PPO-suunnitelmilla on korkeammat vuotuiset omavastuuosuudet ja taskun ulkopuoliset enimmäismäärät verkon ulkopuolella tapahtuvalle hoidolle, ja joissakin PPO-suunnitelmissa ei ole rajoituksia taskujen ulkopuolella oleville kustannuksille, joita sinulle aiheutuu, jos menet verkon ulkopuolelle.