Sisältö
- Rikkoa lakia
- Matkarokotukset
- Ennakkoluvat eivät takaa maksua sairausvakuutuksesta
- Virheellinen sairaalahoitotila: Tarkkailutila vs. sairaalahoitotila
- Hoitokodin hoito
Rikkoa lakia
Sairausvakuutuksesi ei välttämättä maksa terveydenhoitokustannuksia, jotka olet hankkinut tekemällä jotain laitonta. Jos sairausvakuutussuojasi tunnetaan laittoman toiminnan poissulkemisena, se tarkoittaa, että sinua ei korvata laittomaan tekoon osallistumisestasi aiheutuvista terveydenhuoltokustannuksista.
Kerää hätätilanteesta 2000 dollarin lasku, kun poltit itsesi sytyttämällä grilliä perheen piknikillä? Se on todennäköisesti peitetty.
Kerää 200 000 dollarin veloitus kriittisen hoidon polttoyksiköltä, kun olet saanut itsesi tuleen vapaana kokaiinilla? Jos sairausvakuutuskannassasi on laiton poissulkeminen, kyseinen lasku tulee sinulle.
Jotkut osavaltiot rajoittavat laittomien tekojen poissulkemista, ja monet osavaltiot kieltävät vakuutuksenantajia toteuttamasta kattavuutta koskevia poikkeuksia, koska vakuutettu on huumeiden ja / tai alkoholin vaikutuksen alaisena. sallitaan kieltää kattavuus tilanteissa, joihin liittyy laitonta toimintaa.
Laittomien tekojen poissulkemiset koskevat yleensä väitteitä, jotka johtuvat tahattomasti laittoman teon (esimerkiksi rattijuopumuksen) tekemisestä. Mutta lääketieteellinen marihuana on esimerkki tilanteesta, jossa itse lääkemääräystä ei korvata laillisuudesta johtuvan suon takia. Lääketieteellinen marihuana on laillista suuressa osassa Yhdysvaltoja vuodesta 2020, mutta se on teknisesti edelleen laitonta liittovaltion lain mukaan. Joten se ei kuulu sairausvakuutuksen piiriin, vaikka lääkäri olisi määrännyt sen ja laillista omassa osavaltiossasi.
Matkarokotukset
Saatko kuvia ennen eksoottista ulkomaista lomaa? Sairausvakuutuksesi ei välttämättä maksa matkarokotuksistasi. Vaikka kaikki ei-isoisät sairausvakuutussuunnitelmat kattavat rokotteet, joita rutiininomaisesti suositellaan ennaltaehkäisevään hoitoon Yhdysvalloissa, sairausvakuutussuunnitelmasi ei todennäköisesti kata trooppisten sairauksien rokotteita, jotka eivät ole ongelma asuessasi.
Tarvitsetko jäykkäkouristuslangan, koska leikkaat kätesi puutarhanhoitoon takapihallasi? Laskun kattaa todennäköisesti sairausvakuutuksesi.
Tarvitsetko keltakuumarokotteen, jotta voit mennä koskenlaskuun Amazon-jokea pitkin? Ole valmis maksamaan siitä itse.
Ennakkoluvat eivät takaa maksua sairausvakuutuksesta
Luuletko, että sairausvakuutusyhtiön ennakkoluvan saaminen kalliille magneettikuvaus-, TT-skannaus- tai menettelytavoille tarkoittaa sitä, että vakuutusyhtiö on suostunut maksamaan laskun? Mieti uudelleen.
Monet sairausvakuutusyhtiöt edellyttävät ennakkolupaa ennen kuin kallis testi tai menettely tehdään. Hyväksytty ennakkolupa ei kuitenkaan ole sama asia kuin hyväksytty vaatimus. Tässä on esimerkki Cignan ennakkolupauslausekkeesta:
"Ennakkolupa ei ole takuu siitä, että palvelut katetaan. Ennakkolupa on lääketieteellisen välttämättömyyden määrittäminen eikä takuu korvausten maksamisesta. Vaatimusten korvaamiseen voivat vaikuttaa useat tekijät, mukaan lukien kelpoisuus, osallistumisaste ja edut kun palvelu suoritetaan. "
Kaikilla vakuutuksenantajilla on yleensä jonkinlainen samanlainen kieli yhteenvedossaan eduista ja kattavuudesta. Useimmissa tapauksissa ennalta valtuutettu palvelu joutuu sairausvakuutuksesi piiriin, vaikka joudutkin maksamaan suunnitelman ehtojen mukaisen kustannusten jakamisen. Mutta on tärkeää ymmärtää, että ennakkolupa ei takaa kattavuutta, ja korvausvaatimus voidaan silti hylätä sen jälkeen, kun se on toimitettu vakuutuksenantajalle.
Virheellinen sairaalahoitotila: Tarkkailutila vs. sairaalahoitotila
Sairausvakuutuksesi ei välttämättä maksa sairaalahoidosta, jos sinut otettaisiin sairaalahoitoon, mutta vakuutusyhtiön mielestä sinun olisi pitänyt olla tarkkailutilassa.
Kun laitat sairaalaan, sinulle annetaan tila: sairaalahoito tai tarkkailu.
Tarkkailupotilaat ovat teknisesti avohoitopotilaita, vaikka he yöpyvätkin sairaalahuoneessa yön yli tai jopa pidempään kuin sairaalahoitajat. Yleensä, jos lääkäri odottaa sinun olevan sairaalassa vähintään kahden keskiyön aikana, oleskelusi katsotaan sairaalahoidoksi. Mutta et tiedä mikä tila sinulle on annettu, ellet kysy.
Valintasi tila on erittäin tärkeä lompakollesi. Jos vakuutusyhtiösi tai Medicare päättää, että sinun olisi pitänyt olla tarkkailutilassa, kun sinut todellisuudessa otettiin sairaalaan, vakuutusyhtiö voi kieltäytyä maksamasta sairaalalaskua.
Toisaalta, jos sinut asetetaan tarkkailutilaan sairaalassa ollessasi, saatat olla vastuussa suuremmasta osuudesta laskusta kuin olisit ollut sairaalassa. Tämä on erityisen tärkeää Medicare-potilaille, koska sairaalahoidossa (sisältyy Medicare-osaan A) on yksi omavastuu, joka kattaa jopa 60 päivää sairaalassa, kun taas avohoidolla (Medicare-osan B piiriin kuuluva) on 20%: n kolikkovakuus ilman ylärajaa taskussa olevista kustannuksista.
Toisaalta, jos joudut jäämään ammattitaitoiseen hoitolaitokseen sairaalasta lähdön jälkeen, Medicare kattaa sen vain, jos vietit sairaalassa sairaalassa vähintään kolme päivää ennen siirtymistä ammattitaitoiseen hoitolaitokseen Tarkkailussa sairaalassa vietetty aika ei lasketa sairaalapäiviin, jotka tarvitaan Medicare-kattavuuden aktivoimiseksi ammattitaitoiselle hoitolaitokselle.
Lue lisää havainnon tilasta, siitä, miten havainnointiohjeet toimivat ja miksi se maksaa enemmän.
Hoitokodin hoito
Luuletko, että sairausvakuutuksesi tai Medicare maksaa hoitokodin hoidon, kun et pysty hoitamaan itseäsi? Mieti uudelleen.
Medicare ja yksityiset sairausvakuutusyhtiöt eivät maksa pitkäaikaishoidosta. Sinun on maksettava hoitokodistasi, avohoitolaitoksestasi tai vapaanhoitokodista itse, jos sinulla ei ole pitkäaikaishoitovakuutusta tai sinulla on oikeus Medicaid-vakuutukseen (suurin osa hoitokodin asukkaista on oikeutettu Medicaid-hoitoon, joka maksaa huoltajuuden, kun henkilö on ehtinyt lähes kaiken omaisuutensa).
Tämä ei tarkoita sitä, että Medicare ja sairausvakuutusyhtiöt eivät koskaan maksa hoitokodissa oleskelua. Itse asiassa Medicare saattaa maksaa lyhytaikaisista, ammattitaitoisista kuntoutuspalveluista hoitokodissa (olettaen, että olet viettänyt vähintään kolme päivää sairaalassa sairaalassa ennen siirtämistä ammattitaitoiseen hoitolaitokseen). Mutta se ei maksa pitkäaikaisista säilöönottopalveluista.
Avain tässä on miksi tarvitset hoitokodin. Jos hoitokodin hoidon tavoitteena on kuntoutus, toisin sanoen, jos yrität saada takaisin taitojasi, sinulla on kohtuulliset mahdollisuudet palata takaisin, sairausvakuutusyhtiösi saattaa maksaa hoitokodista lyhyen ajan. Esimerkiksi saatat sallia hoitokodissa oleskelun heikentävän aivohalvauksen jälkeen samalla kun saat intensiivisen fyysisen, työ- ja puheterapian, jotta voit oppia uudelleen nousemaan istuimelta, ruokkimaan itseäsi ja harjaamaan hampaitasi.
Jos hoitokodissa oleskelun tavoite on puhtaasti vapaanhoito (ts. Avustaminen päivittäisessä elämässä pikemminkin kuin pyrkimys palauttaa menetetyt taidot ja palata omaan kotiin), sairaanhoitovakuutus ei kata hoitokodissa oleskelua.
On olemassa kaksi merkittävää poikkeusta. Medicaid, valtion perustama julkinen vakuutusohjelma pienituloisille, kattaa pitkäikäisen hoitokodin hoidon pienituloisille ihmisille, joilla ei ole varoja maksaa omasta hoidostaan.Monet sairaalaohjelmat tarjoavat vaihtoehdon hoitokodille tai sairaalahoitokeskuksen hoito. Mutta koska sairaalahoito on tarkoitettu kuolemattomasti sairaille ihmisille, joiden elinajanodote on alle kuusi kuukautta, et todennäköisesti tarvitse tätä etuutta kovin kauan, jos olet oikeutettu siihen.
Edulliseen hoitolakiin sisältyi säännös nimeltä CLASS Act (yhteisön elinikäisten palveluiden ja tukien ohjelma), joka olisi mahdollistanut ihmisten ilmoittautumisen julkiseen ohjelmaan, joka olisi tuottanut etuja kattamaan osan pitkäaikaishoidon kustannuksista. Kuitenkin syksyllä 2011, puolitoista vuotta sen jälkeen, kun ACA oli annettu, liittohallitus oli poistanut CLASS-lain keskellä huolta siitä, että sillä ei olisi pitkän aikavälin taloudellista kannattavuutta.
Toistaiseksi ihmisillä on olennaisesti kolme vaihtoehtoa pitkäaikaishoitoon: he voivat käyttää kaikki omaisuutensa, jolloin he todennäköisesti täyttävät Medicaid-kattavuuden, tai he voivat ostaa yksityisen pitkäaikaishoitohoidon tai he voivat luottaa henkilökohtaisiin varoihin mahdollisten pitkäaikaishoitohakemusten kattamiseksi. Sairausvakuutus (muu kuin Medicaid) ei kuitenkaan vedä.