Sisältö
- Lait ovat petosten estämiseksi
- Mikä on Stark-laki?
- Laitteet kattavat, ei kaikkia testejä
- Stark-lain ymmärtäminen tapausten kautta
- Poikkeukset ja seuraamukset
Lait ovat petosten estämiseksi
Yhdysvaltojen liittovaltion ja osavaltioiden hallitukset ovat antaneet erityisiä lakeja estääkseen väärinkäytökset ja petokset heidän terveydenhuollon tarjoajiensa käsissä. Yksi varhaisimmista, joka tunnetaan nimellä Federal False Claims Act, on peräisin sisällissodasta. Takaiskunestomääräykset estävät henkilöitä maksamasta tai vastaanottamasta rahaa tai muita arvokkaita esineitä terveydenhuoltopalvelun lähettämistä varten. Vuodesta 1989 lähtien Stark-laki on myös rajoittanut lääkäreiden lähettämistä itse, ja tämä laki voi vaikuttaa uniapnean hoitoon.
Mikä on Stark-laki?
Yksinkertaisimmillaan Starkin laki kieltää lääkäreitä viemästä potilasta yksiköihin, joissa lääkäreillä (tai heidän lähisukulaisillaan) on omistusta tai muuta taloudellista etua. Sitä kutsutaan joskus Starkin itsensä lähettämistä koskevaksi laiksi.
Tämä rajoitus vaikuttaa nimettyihin terveyspalveluihin, mutta vain, jos Medicare, Medicaid tai muu liittovaltion terveydenhoito-ohjelma, kuten Tricare, korvaa nämä palvelut (asevoimien käyttämä).
Tämä on liittovaltion asetus, ja monet osavaltiot ovat laatineet vastaavia lakeja, jotka vaikuttavat tuotteiden tai palvelujen korvaamiseen valtion rahoittamien sairausvakuutusohjelmien kautta. Joissakin osavaltioissa jopa yksityisen palkan saaneiden potilaiden lähettäminen lääkärin omistamiin yksiköihin voi olla laitonta, jos on olemassa korvausjärjestely, jota ei koske poikkeus.
Näitä säännöksiä on päivitetty useita kertoja niiden perustamisesta lähtien.Vuonna 2008 Medicare- ja Medicaid Services -palvelukeskukset (CMS) julkaisivat lausunnon, joka vaikutti uniapnean ja sen hoidon testausten yhteiseen tarjoamiseen, mukaan lukien jatkuvan positiivisen hengitysteiden paineen (CPAP) ja suun kautta annettavien laitteiden antaminen.
Tämä päivitys rajoitti unitestioperaattorin ja CPAP-toimittajan välisiä yhteyksiä. CMS uskoo, että testauksen tulos voi olla omatoimista, jos on olemassa kannustin testata useammin kuin lääketieteellisesti välttämätöntä ja tulkita testitulos puolueellisella tavalla, joka suosii korvaavaa hoitoa. Siksi kukaan henkilö tai yritys ei voi tarjota molempia palveluja liittovaltion terveydenhoito-ohjelman piiriin kuuluville potilaille.
Tämän muutoksen seurauksena CMS hyväksyi erityisen maksukiellon tämän väärinkäytöksen vähentämiseksi vuonna 2008. Medicare ei voi maksaa CPAP: lle kestävien lääketieteellisten laitteiden (DME) toimittajalle, jos toimittajalla on yhteys unitestin tarjoajaan, josta uniapnean diagnoosi tehtiin. Tämä yhteys viittaa mihin tahansa osapuolten väliseen suhteeseen, jolla on korvaus tai omistusjärjestely. Siksi kukaan ei voi sekä testata sinua uniapnean varalta että myydä sitten CPAP-laitetta ja antaa Medicareen maksamaan siitä. Kuten kaikkia sääntöjä, on kuitenkin joitain poikkeuksia.
Laitteet kattavat, ei kaikkia testejä
Ensinnäkin on huomattava, että tämä erityinen maksukielto koskee vain kodin uniapnean testausta. Jos potilaalle tehdään diagnostinen polysomnogrammi, joka suoritetaan yön yli -tutkimuksena testauskeskuksessa, rajoitusta ei sovelleta, vaikka taloudellinen yhteys olisi olemassa. Useimmille Stark-lain suurin vaikutus on CPAP-laitteiden ja suun kautta annettavien laitteiden tarjoamiseen uniapnean hoitoon.
Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston sääntöjen mukaan CPAP on määrätty lääkinnällinen laite, joka luokitellaan kestävien lääkinnällisten laitteiden osaksi. Nämä nimenomaiset nimitykset ovat tärkeitä osavaltiolain sääntelyä ja vakuutusten korvaamista varten.
Stark-lain kiellon piiriin kuuluvat laitteet:
- CPAP- ja kaksitasoiset laitteet
- Naamiot
- Letkut
- Ilmankostuttimet
- Vesikammioita
- Suodattimet
- Suun kautta annettavat laitteet
- Happihoito
Lääkärit, hammaslääkärit ja muut terveydenhuollon tarjoajat eivät saa lähettää potilasta DME-toimittajan luo, jos kyseisellä henkilöllä (tai hänen lähisukulaisillaan) on sijoitus- tai korvauskorko, jos toimittaja pyytää maksua tuotteesta valtion terveydenhoito-ohjelmasta. Käytännössä lääkäri ei voi toimittaa CPAP: tä potilaalle lääketieteellisen toimiston sisällä tässä yhteydessä.
Stark-lain ymmärtäminen tapausten kautta
Tarkastellaan muutamia tapauksia siitä, miten Stark-laki voi vaikuttaa uniapnean hoitoon:
- Yrittäjä myöntää, että uniapnea on yleinen ehto ja että CPAP-laitteiden korvaaminen tekee mahdollisesti kannattavasta liiketoiminnasta. Hän päättää perustaa yrityksen, joka lähettää kotiin uniapnean testauslaitteet. Jos testi on positiivinen, hallituksen hyväksymän unilääkärin tulkitsemana, hän myy joko määrättyjä CPAP- tai suun kautta annettavia laitteita suoraan potilaalle. Valitettavasti Stark-laki estää korvausten maksamisen kaikille potilaille, jotka osallistuvat liittovaltion terveydenhoito-ohjelmaan. Nämä potilaat olisi suljettava pois.
- Mauton hahmo yrittää suunnitella suunnitelman kiertääkseen Stark-lakia. Hän testaa potilaita, mutta kertoo sitten Medicare-potilaille, että heidän CPAP-hoito ei kuulu heidän vakuutuksensa piiriin. Hän vaatii heitä maksamaan laitteista taskusta, vaikka heillä olisi ollut kattavuus, jos he olisivat siirtyneet toiselle riippumattomalle DME-toimittajalle. Potilaat saavat kiinni, kun he lähtevät toiselle palveluntarjoajalle ja tekevät valituksia, jotka johtavat oikeustoimiin häntä vastaan.
Poikkeukset ja seuraamukset
On tärkeää tunnustaa, että Stark-lakia ei sovelleta kaikkiin vakuutuksiin, etenkään yksityisiin palkkavakuutusyhtiöihin tai itse suoritettaviin maksuihin.
Maaseudun tarjoajille voi myös olla poikkeuksia, koska liittymättömiin säännöksiin ei välttämättä ole resursseja. Sen sijaan, että rangaistaan potilaita pääsyn puuttumisesta, lääkärit saattavat pystyä toimittamaan CPAP: n omille potilaille samassa toimistossa.
On olemassa erilaisia rangaistuksia, kun palveluntarjoajat rikkovat Stark-lakia. Maksut voidaan evätä ja hyvityksiä voidaan määrätä lain vastaisesti kerätyssä määrässä. Lisäksi voidaan arvioida jopa 15 000 dollarin siviilioikeudelliset seuraamukset jokaisesta kielletyn palvelun vaatimuksesta. Jos lääkäri yrittää kiertää lakia väistämättömällä järjestelyllä, siviilirahamäärä hyppää 100 000 dollariin jokaisesta tällaisesta järjestelmästä.
Sana Verywelliltä
Näiden lakien tarkoituksena on suojella potilaita häikäilemättömiltä ihmisiltä, jotka hyödyntävät taloudellisesti heikossa asemassa olevaa väestöä. Suurin osa palveluntarjoajista ei halua tehdä nopeasti rahaa ja käyttäytyä eettisin tavoin palvellakseen parhaiten potilasta. Valitettavasti nämä oikeudelliset rajoitukset saattavat olla välttämättömiä rankaisemiseksi niille, jotka eivät aseta potilaitaan etusijalle. Lainsäädännössä saattaa olla muita muutoksia, mutta jos sinusta tuntuu, että sinua on hyödynnetty, ota yhteyttä Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöministeriön tarkastajan toimistoon soittamalla numeroon (800) 447-8477.