Sisältö
A.Oikeanpuoleisten tuumorien leikkausrajat koostuvat virtsajohteesta (lateraalinen), aortan keskipisteestä (mediaalinen), lonkkasuonien haarautumisesta (alempi) ja munuaisen hilumista (ylempi).B. Vasemmanpuoleisten kasvainten leikkausrajat koostuvat virtsajohteesta (sivusuunnassa), vena cavan keskipisteestä (mediaalinen), lonkkasuonien haarautumisesta (distaalinen) ja munuaisen hilumista (ylempi).
Perustelu
Kun kivekset muodostuvat ja kehittyvät sikiön lähellä munuaisia, verenkierto, imukudoksen tyhjennys ja kiveksen hermot ovat peräisin munuaisilta tältä puolelta. Siksi kivessyövällä on hyvin ennustettavissa oleva leviämismalli. Kivesten syövän metastaasien ensisijainen laskeutumisalue on retroperitoneumin imusolmukkeet - alue aortan ja alemman vena cavan ympärillä ja välillä munuaisilla. Siksi retroperitoneaalisten imusolmukkeiden dissektio (RPLND) on tärkeä kirurginen vaihtoehto kivessyöpää sairastaville miehille.
Käyttöaiheet
Perinteisesti RPLND tehdään suuren, keskiviivan viillon kautta (koko vatsaa pitkin) ja suoritetaan vain suurten volyymien huippuyksiköissä sairauden harvinaisuuden ja leikkauksen teknisten haasteiden vuoksi. Viime aikoina vähän invasiivisesta RPLND: stä on tullut vaihtoehto kivessyöpää sairastaville miehille, mikä vähentää dramaattisesti leikkauksen toipumista ja tarjoaa etuja kemoterapian ja ankaran AS: n välttämisestä. RPLND oli kliinisen vaiheen I ei-seminomatoottisten sukusolukasvainten (NSGCT) hoidon tukipilari, koska se paransi tautia paremmin ja tarjosi terapeuttista hyötyä monille potilaille. Yli 70% potilaista ei kuitenkaan koskaan tarvitse RPLND: tä, ja heitä hoidetaan leikkauksella. RPLND on pudonnut monien lääkäreiden ja organisaatioiden suosiossa menettelyn sairastavuuden ja suuren ylihoidon riskin vuoksi.
Vähän invasiivinen RPLND muuttaa CSI-kivesten syövän ajatteluprosessia, koska se muuttaa riski-hyötysuhdetta, koska toimenpiteeseen liittyvä sairastuvuus vähenee dramaattisesti verrattuna perinteiseen avoimeen leikkaukseen. Lisäksi minimaalisesti invasiivinen RPLND voidaan suorittaa potilaille, joilla epäillään vähärasvaisia imusolmukemetastaaseja (kliininen vaihe II) kemoterapian välttämiseksi.
Monet potilaat, joilla on imusolmukemetastaaseja, erityisesti potilaat, joilla on seminoma, saavat kemoterapiaa. Joillakin potilailla imusolmukkeet kutistuvat, mutta eivät katoa kokonaan. Muilla potilailla kutistuneet imusolmukkeet kasvavat hitaasti, mikä osoittaa, että elinkelpoinen syöpä tai teratoma voi kasvaa retroperitoneumissa. Näille potilaille kemoterapian jälkeinen RPLND on usein tarkoitettu poistamaan syöpä, jota ei ole hoidettu riittävästi kemoterapialla.
Vähän invasiivinen RPLND
Vähiten invasiivinen RPLND sisältää pienten viiltojen ja instrumenttien käytön RPLND: n suorittamiseen. Johns Hopkins oli yksi vähinvasiivisen RPLND: n edelläkävijöistä ja suoritti yli 100 laparoskooppista RPLND: tä vuodesta 1992 lähtien. Robottiteknologialla useimmat minimaalisesti invasiiviset RPLND suoritetaan robotti-avustuksella, koska tämä tekniikka mahdollistaa paremman hallinnan ja tarkemman leikkauksen tärkeiden verisuonirakenteiden ja hermot, jotka hallitsevat siemensyöksyä.
Vähiten invasiivinen RPLND suoritetaan miehillä, joilla on kliinisen vaiheen I ei-seminomatoottisia sukusolukasvaimia. Näillä miehillä ei ole näkyviä suurentuneita imusolmukkeita. Näille miehille voidaan suorittaa yksipuolinen (tai yksipuolinen) mallileikkaus. Imusolmukkeiden viemäröinti kehossa kulkee oikealta vasemmalle. Siksi miehet, joilla on vasemmanpuoleinen kivesten kasvain, voivat läpikäydä vasemmanpuoleisen modifioidun mallin, johon liittyy imukudoksen leikkaus aortassa ja sen ympärillä. Miehillä, joilla on oikeanpuoleiset kivestekasvaimet, imukudos ontelon ympäriltä aortalle on poistettava.
Miehille, joilla on kliininen vaiheen NSGCT-kasvaimet, voidaan suorittaa minimaalisesti invasiivinen RPLND. On kuitenkin suositeltavaa, että potilaille, joilla on suurentuneet imusolmukkeet, tehdään täydellinen kahdenvälinen (molemmin puolin) RPLND.
Vähän invasiivisen RPLND: n suorittamisessa on monia teoreettisia ja todellisia etuja:
- Kemoterapian välttäminen: Solunsalpaajahoidon pitkäaikaisia haittavaikutuksia ei tunneta nuorilla miehillä, joilla on pitkä elinajanodote. Mahdollisia myöhäisiä haittavaikutuksia ovat:
- Varhainen sydän- ja verisuonitauti.
- Lisääntynyt sekundaaristen pahanlaatuisten kasvainten määrä (leukemia ja lymfooma yleisimmät).
- Lyhyempi sairaalahoito ja toipuminen: Suurin osa potilaista lähtee sairaalasta leikkauksen jälkeisenä päivänä.
- Kemoterapian jälkeisen RPLND: n välttäminen: Komplikaatioaste kemoterapian jälkeisen RPLND: n jälkeen on korkeampi, sairaalahoito ja toipumisaika ovat myös pitempiä.
- Alhaiset anejakuloitumisasteet: Anejakuloitumisnopeudet yksipuolisen, mallin RPLND jälkeen ovat 5% tai vähemmän.
Kemoterapian jälkeinen RPLND
Joillekin kemoterapialla hoidetuille miehille retroperitoneumin imusolmukkeet eivät reagoi kemoterapiaan tai kasvavat hitaasti kutistumisen jälkeen. Näissä tapauksissa retroperitoneaalinen massa voi olla elinkelpoinen kasvain (10–15%) tai teratoma (40–50%). Retroperitoneumin teratoma ei reagoi kemoterapiaan ja jatkaa kasvuaan, kunnes se puristaa elintärkeää rakennetta, kuten alempi vena cava tai suolisto - prosessia, jota kutsutaan kasvavaksi teratooman oireyhtymäksi.
Kemoterapian jälkeinen RPLND on erittäin haastava leikkaus. Kemoterapia voi aiheuttaa imusolmukkeiden retroperitoneumissa sulautumisen tärkeisiin ympäröiviin rakenteisiin, mukaan lukien aorta, vena cava, suolisto ja munuaiset. Syövän imusolmukkeiden turvalliseen poistamiseen liittyy tarkka leikkaus ja usein vierekkäisten elinten poistaminen pikemminkin kuin suurten verisuoni- tai suolistovaurioiden riski. Suurin osa kemoterapian jälkeisistä RPLND-lääkkeistä suoritetaan ryhmätekniikalla, ja vaskulaariset, yleiset ja rintakehäkirurgit ovat käytettävissä tapauskohtaisesti. Leikkaukseen liittyy useimmiten suuri viilto vatsan koko pituudelta ja sairaalahoito kolmesta viiteen päivään. Palautuminen voi kestää jopa kaksi tai neljä viikkoa, ennen kuin tunnet itsesi 100%. Kemoterapian jälkeinen RPLND voi kuitenkin olla hengenpelastusleikkaus, ja asiantuntijakeskuksissa suoritettuna sillä on erinomaiset tulokset.
RPLND-komplikaatiot
Ensisijaisen RPLND: n komplikaatioaste on noin 5% ja noin 15% kemoterapian jälkeisessä RPLND: ssä. Vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia (alle 2%) ja sisältävät:
- Anejakulointi.
- Vakava verenvuoto, joka vaatii verensiirtoa.
- Imusolmukevuoto (kyyloinen astsiitti).
Anejakulointi
Hermot, jotka hallitsevat siemensyöksyä (nesteen karkottaminen peniksestä orgasmin aikana), ovat retroperitoneumissa. Sympaattiset hermot hallitsevat siemensyöksyä ja kulkevat sivusuunnassa ja yhdensuuntaisesti suurten suonten kanssa ennen kuin ne yhtenevät aortan pohjaan (missä se haarautuu muodostaakseen sylkivaltimon) ennen matkaa siemennesteisiin, rakkuloihin, eturauhaseen ja virtsarakon kaulaan. Hermoja säästävillä tekniikoilla anejakuloitumisnopeus on 5–10% sekä minimaalisesti invasiivisessa että avoimessa primaarisessa RPLND: ssä. Anejakuloitumisasteet ovat korkeammat kemoterapian jälkeisessä RPLND: ssä, koska hermoja ei aina voida säästää syövän poistamiseksi.
Vakava verenvuoto
Vakavaa verenvuotoa esiintyy alle 2 prosentissa tapauksista. Verenvuoto aortasta tai vena cavasta voi kuitenkin edellyttää verensiirtoa ja olla mahdollisesti hengenvaarallinen. Tapauksissa, joissa retroperitoneaaliset imusolmukkeet näyttävät olevan lähellä tai kiinni aortassa tai vena cavassa, on usein turvallisempaa poistaa osa verisuonesta kirurgisesti. Tuumorin koosta ja korjauksen monimutkaisuudesta riippuen verisuonikirurgi voi olla osa leikkausryhmää.
Lymfaattinen vuoto (Chylous Ascites)
Kun imukanavat retroperitoneumissa keskeytyvät, imusuonivuotoja voi esiintyä harvoin. Kirurgi käyttää erilaisia intraoperatiivisia tekniikoita imusolmukkeiden estämiseksi. Lisäksi, koska imusuontenestettä "ruokkivat" rasvaiset ruoat, ravitsemusterapeutti opettaa sinulle vähärasvaista ruokavaliota ja kuinka normaalihoitoa voidaan jatkaa hitaasti leikkauksen jälkeisten viikkojen aikana.
Chylous-askites häviää melkein aina muutamasta viikosta kuukauteen, mutta sen hoito voi olla ongelmallista. Kloloassiitin hoitoihin kuuluvat rajoitettu ruokavalio, vatsan viemäriin sijoittaminen (tai ajoittainen viemäröinti), lääkkeet imusuontenesteiden määrän vähentämiseksi tai interventio-radiologiset toimenpiteet. Johns Hopkins on asiantuntijakeskus hoitamaan tulenkestäviä kylloisia vesitulehduksia lymfangiografialla ja skleroterapialla. Leikkaus on viimeinen keino harvinaisissa tapauksissa.