Sisältö
- Lääketieteellisen vakuutuksen perusteet
- Kuinka jälkivaatimusten merkintä on erilainen
- Lyhytaikaiset terveydenhuoltosuunnitelmat ja korvausvastuun vakuutus
- Kuinka välttää korvausvaatimusten tekeminen
Lääketieteellisen vakuutuksen perusteet
Jotta ymmärtäisit korvausvastuun, sinun on ensin ymmärrettävä, miten lääketieteellinen merkintä toimii yleensä. Perusajatuksena on, että vakuutusyhtiöt haluavat minimoida riskin arvioimalla perusteellisesti hakijan sairaushistoriaa tai työnantajaryhmän tapauksessa arvioimalla ryhmän koko korvaushistoria.
Lääketieteellisen vakuutuksen avulla vakuutuksenantaja voi hylätä hakijan kokonaan, sulkea pois tietyt olemassa olevat olosuhteet tai periä korkeamman palkkion sairaushistoriaan perustuen.
Vuodesta 2014 alkaen edullinen hoitolaki (ACA) lopetti lääketieteellisen vakuutuksen antamisen yksittäisille ja pienryhmille suunnatuille suurille terveysterveyssuunnitelmille. Yksilöt ovat nyt rajoittuneet ilmoittautumaan vakuutusturvaan vain avoimen ilmoittautumisen tai karsintatapahtuman käynnistämän erityisen ilmoittautumisjakson aikana, mutta vakuutuksenantajat eivät voi käyttää hakijan sairaushistoriaa millään tavalla määrittäessään kelpoisuutta vakuutukseen tai käsitellessään korvaushakemuksia.
HIPAA-lain (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) takia pienryhmien terveydenhoitosuunnitelmat olivat jo taattuja. Mutta monien osavaltioiden vakuutusyhtiöt saivat periä maksuja, jotka vaihtelivat ryhmän yleisen sairaushistorian mukaan ja työntekijät, jotka eivät tehneet sitä. Minulla ei ole etukäteen jatkuvaa kattavuutta, sillä saattaa olla odotusaikoja, ennen kuin heillä on kattavuus olemassa oleviin olosuhteisiin.
ACA: n mukaan mikään siitä ei ole enää sallittua. Pienryhmien vakuutusmaksut eivät perustu ryhmän sairaushistoriaan, eikä tila-odotusjaksoja ole enää olemassa.
Lääketieteellistä vakuutusturvaa käytetään edelleen lyhytaikaisiin sairausvakuutussuunnitelmiin, mutta Medigap suunnittelee henkilön alkuperäisen ilmoittautumisjakson päättymisen jälkeen (jotkut osavaltiot kieltävät tämän, ja on joitain olosuhteita, jotka laukaisevat erityiset ilmoittautumisajat taattujen oikeuksien kanssa) ja suuret ryhmän terveydenhuoltosuunnitelmat (määritelty vähintään 51 työntekijäksi useimmissa osavaltioissa, vaikka Kalifornia, Colorado, New York ja Vermont määrittelevät suuren ryhmän vähintään 101 työntekijäksi.
Huomaa, että suurten ryhmäsuunnitelmien sairausvakuutus koskee ryhmän koko korvaushistoriaa eikä yksittäisiä ryhmän jäseniä. Lääketieteellistä merkintää käytetään myös henki- ja työkyvyttömyysvakuutuksiin.
Kuinka jälkivaatimusten merkintä on erilainen
Medigap-vakuutusyhtiöt ja suurten ryhmien sairausvakuutusyhtiöt tekevät yleensä huolellisuuden etupäässä hakemuksen jättöhetkellä. Medigap-vakuutusyhtiöiden käyttämä prosessi sisältää tietojen keräämisen hakijalta, hakijan lääkäreiltä ja apteekkitietokannoista.
Tällaista prosessia käytettiin yleisesti yksittäisillä suurilla lääketieteellisillä markkinoilla ennen kuin ACA eliminoi sairaushistorian tekijänä, jota vakuutuksenantajat voisivat käyttää. Ei ollut harvinaista, että vakuutusyhtiöllä oli useita päiviä tai jopa muutama viikko päättää, hyväksyykö hakija, ja jos näin on, jätetäänkö kaikki olemassa olevat olosuhteet pois tai veloitetaanko korkeampi palkkio sairaushistoriaan perustuen.
Jotkut vakuutusyhtiöt luottivat kuitenkin osittain tai kokonaan korvausvastuun jälkeiseen vakuutustoimintaan, mikä oli lähinnä odottavaa lähestymistapaa, jossa vakuutuksen antaja perustui hakijan omaan terveydentilaansa, mutta pidätti itselleen oikeuden pyytää lääketieteellisiä tietoja myöhemmin, jos ja kun vaatimus on jätetty.
Siinä tapauksessa, jos vakuutuksenantaja löysi todisteita siitä, että hakija ei ollut ollut täysin totuudenmukainen sairaushistoriaansa kohtaan, vakuutus voitaisiin peruuttaa. ACA: n mukaan irtisanominen on rajoitettu petoksiin tai tahalliseen harhaanjohtamiseen, eikä sairaushistoria ole enää lainkaan tekijä.
Lyhytaikaiset terveydenhuoltosuunnitelmat ja korvausvastuun vakuutus
Lyhytaikaisiin terveydenhoitosuunnitelmiin ei sovelleta mitään ACA-määräyksiä, ja suurimmaksi osaksi ne pyrkivät luottamaan vakuutusten jälkeisiin vakuutuksiin. Näissä suunnitelmissa on yleensä hyvin yksinkertaisia, lyhyitä sovelluksia, jotka sisältävät kourallisen kyllä / ei-kysymyksiä vakavista sairauksista, painoindeksistä (BMI), raskaudesta jne.
Niin kauan kuin hakija ilmoittaa, ettei hänellä ole mitään luetelluista ehdoista, vakuutus voidaan antaa heti seuraavana päivänä, jolloin vakuutusyhtiö ei tee mitään varmistaakseen, että hakijan antamat tiedot ovat paikkansapitäviä. Tämä antaa vakuutuksenantajalle mahdollisuuden aloittaa vakuutusmaksujen heti ja antaa hakijalle myös mielenrauhan tietäessään olevansa vakuutettu heti.
Paitsi että on melko merkittävä saalis: Jos ja kun korvausvaatimus jätetään, vakuutuksenantaja voi sitten palata henkilön sairauskertomusten läpi selvittääkseen, liittyykö korvaukseen jo olemassa oleviin olosuhteisiin. Suurin osa lyhytaikaisista terveydenhuoltosuunnitelmista sisältää yleisiä lausuntoja, jotka osoittavat, että ennaltaehkäisevät olosuhteet on suljettu pois.
Ennen ACA: ta yksittäiset suuret sairausvakuutusyhtiöt, jotka tukeutuivat olemassa oleviin sairauksien poissulkemisiin, määrittelivät yleensä tarkan poissulkemisen. Esimerkiksi ratsastajalle voitaisiin antaa vakuutus, jonka mukaan henkilön vasempaan polveen liittyviä lääketieteellisiä väitteitä ei kateta. Lyhytaikaisilla markkinoilla suunnitelmia on kuitenkin julkaistu yleisen poissulkemisen ajajan kanssa jo olemassa oleviin olosuhteisiin.
Koska nämä vakuutusyhtiöt luottavat yleensä korvausvastuun jälkeiseen vakuutustoimintaan, he eivät välttämättä tiedä, mitkä erityiset ennalta olemassa olevat olosuhteet ovat henkilön ensimmäisen ilmoittautumisen yhteydessä. Hakijat, jotka vastaavat "kyllä" mihinkään harvoista erityisistä hakemukseen liittyvistä terveyskysymyksistä, hylätään yleensä kokonaan.
Yleinen poissulkeminen tarkoittaa, että vakuutuksenantaja ei maksa vahingoista, jotka liittyvät henkilön ennalta olemassa oleviin olosuhteisiin, vaikka ne eivät olisikaan riittävän merkittäviä hakemuksen hylkäämiseksi.
Jos henkilöllä on korvausta, lyhytaikainen sairausvakuutusyhtiö pyytää sitten henkilön sairauskertomuksia selvittääkseen, onko korvauksella mitään tekemistä jo olemassa olevan sairauden kanssa. Jos näin tapahtuu, väite hylätään.
Jos potilastiedot osoittavat, että henkilöllä olisi tosiasiallisesti oltava merkitty "kyllä" johonkin hakemuksen terveyskysymykseen - mutta virheellisesti merkitty "ei", vakuutuksenantaja voi peruuttaa vakuutuksen kokonaan.
Kuinka välttää korvausvaatimusten tekeminen
Vaatimusten jälkeisen vakuutuksen ongelma on tapa, jolla se voi johtaa maton vetämiseen ulos sellaisen henkilön alta, joka uskoi, että heillä oli vahva kattavuus voimassa. He ryhtyivät toimenpiteisiin saadakseen vakuutuksen, ja sitten juuri silloin, kun he sitä eniten tarvitsevat, he saattavat saada selville, että heidän korvausvaatimuksensa evätään - tai heidän kattavuutensa peruutetaan kokonaan - seurauksena asioista, jotka vakuutuksenantaja löysi korvausten jälkeisen vakuutusprosessin aikana.
Niille ihmisille, jotka eivät ole oikeutettuja palkkioavustuksiin, lyhytaikaiset terveyssuunnitelmat ovat halvempia kuin ACA: n mukaiset suunnitelmat. Mutta lyhytaikaisten suunnitelmien tarjoamien vähemmän vankkojen etujen lisäksi korvausten myöntäminen on selvästi vakava haittana.
Koska hakijat eivät ole aina tietoisia siitä, miten se toimii, he voivat olettaa, että heillä on riittävä kattavuus ja luopuvat ilmoittautumisesta suunnitelmaan, joka tosiasiallisesti kattaisi heidän aiemmin olemassa olleet olosuhteet (ja myöhemmät olosuhteet, jotka saattavat liittyä aikaisempaan ehtoon), vain löytävät kun on liian myöhäistä, että heillä ei ole tarvitsemaansa kattavuutta.
Paras tapa välttää vahinkojen jälkeinen vakuutus on varmistaa, että jos ostat oman sairausvakuutuksen, se on ACA: n mukainen suunnitelma. Tämä voi olla suunnitelma, joka on ostettu osavaltion pörssistä, tai yksittäinen merkittävä lääketieteellinen suunnitelma, joka on ostettu suoraan vakuutusyhtiöltä. ACA: n takia näissä käytännöissä ei enää käytetä lääketieteellistä vakuutustapahtumaa vaatimusten jälkeisissä vaatimuksissa tai hakemuksen tekohetkellä.
Trumpin hallinnon vuonna 2018 valmistuneiden sääntöjen mukaan lyhytaikaisilla terveydenhuoltosuunnitelmilla on voimassaoloaika enintään 364 päivää, ja ne voidaan uusia yhteensä enintään kolmeksi vuodeksi. Noin puolessa osavaltioista on tiukemmat säännöt, ja monet vakuutusyhtiöt, jotka tarjoavat lyhytaikaisia suunnitelmia, ovat päättäneet rajoittaa käytettävissä olevien suunnitelmien kestoa entisestään. Suunnitelmien saatavuus vaihtelee huomattavasti alueittain.
Alueilla, joilta saat lyhytaikaisen terveydenhoitosuunnitelman, joka kestää lähes vuoden ja joka voidaan uusia enintään kolmeksi vuodeksi, on helppo nähdä, miten ihmiset voivat sekoittaa saatavilla olevat lyhytaikaiset suunnitelmat ACA-yhteensopiviin suunnitelmiin - varsinkin nyt että lyhytaikaisen sairausvakuutuksen turvaamisesta ei enää ole liittovaltion rangaistusta.Lyhytaikaisia suunnitelmia ei pidetä välttämättömänä vähimmäistasona, joten henkilöihin, jotka luottivat niihin vuosien 2014 ja 2018 välillä, määrättiin henkilökohtainen toimeksianto.
Mutta yleensä nyrkkisääntönä, jos sovellus kysyy sinulle terveydentilastasi (muu kuin tupakan käyttö), suunnitelma ei ole ACA: n mukainen. Jos ilmoittaudut siihen, muista, että jos sinulla on korvaushakemus suunnitelman piirissä, vakuutuksenantajalla on hyvät mahdollisuudet käydä läpi sairaushistoriasi hienohampaisella kammalla etsimällä syytä kieltää vaatimus.