Kuinka DRG määrittää, kuinka paljon sairaala maksaa

Sisältö

• Mitä DRG tarkoittaa?
• Selvittää, kuinka paljon rahaa sairaala maksaa tietystä DRG: stä
• Kuinka sairaalan perusmaksuprosentti toimii
• Ansaitsevatko sairaalat rahaa?

Medicare ja tietyt yksityiset sairausvakuutusyhtiöt maksavat edunsaajiensa sairaalahoidosta diagnoosiin liittyvän ryhmän (DRG) maksujärjestelmällä. Kun sinut on otettu sairaalaan sairaalaan, kyseinen sairaala antaa DRG: n, kun sinut vapautetaan, perustuen siihen sairaalasi aikana tarvitsemasi hoidon perusteella. Sairaalalle maksetaan kiinteä summa DRG: stä riippumatta siitä, kuinka paljon rahaa se tosiasiallisesti käyttää sinun hoitamiseen. Jos sairaala voi tehokkaasti hoitaa sinua vähemmän rahalla kuin Medicare maksaa sinulle DRG: stäsi, sairaala ansaitsee rahaa sairaalahoitoon. Jos sairaala käyttää enemmän rahaa hoitamaan sinua kuin Medicare antaa sen DRG: lle, sairaala menettää rahaa sairaalahoitoon.

Mitä DRG tarkoittaa?

DRG tarkoittaa diagnoosiin liittyvää ryhmää. Medicaren DRG-järjestelmää kutsutaan Medicare-vakavuusdiagnoosiin liittyväksi ryhmäksi tai MS-DRG: ksi, jota käytetään sairaalamaksujen määrittämiseen sairaalassa tulevaisuuden maksujärjestelmässä (IPPS). Se on järjestelmä, jota käytetään luokittelemaan sairaalahoidon eri diagnoosit ryhmiin ja alaryhmiin, jotta Medicare pystyy maksamaan sairaalalaskun tarkasti.

DRG: n taustalla on varmistaa, että Medicare-korvaukset vastaavat riittävästi "sairaalan tapausten sekoitus [ts. sairaaloiden hoitamien potilaiden tyyppi ja heidän lääketieteellisten ongelmiensa vakavuus] osallistuu kustannusten määrittämiseen"ja sairaalan potilashoitoon tarvitsemien resurssien määrä.

DRG: n määrittämiseen käytetyt diagnoosit perustuvat 6. helmikuuta 2020 ICD-10-koodeihin.

DRG-lääkkeitä on perinteisesti käytetty sairaalahoidossa, mutta vuoden 2016 lopulla annettu 21. vuosisadan parannuslaissa vaadittiin Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskuksia kehittämään joitain DRG-lääkkeitä, joita sovelletaan avohoidon leikkauksiin. Näiden on oltava mahdollisimman samanlaisia ​​kuin DRG: t, joita sovellettaisiin samaan sairaalahoitoon suoritettavaan leikkaukseen.

Medicare ja yksityiset vakuutusyhtiöt kokeilevat myös uusia maksujärjestelmiä, jotka ovat samanlaisia ​​kuin nykyinen DRG-järjestelmä, mutta joissain keskeisissä eroissa, mukaan lukien lähestymistapa, joka yhdistää sairaalahoidot ja avohoidon palvelut yhteen maksupakettiin. Yleensä ajatuksena on, että yhdistetyt maksut ovat tehokkaampia ja parantavat potilaiden tuloksia kuin palvelumaksut (palveluntarjoajalle maksetaan jokaisen suoritetun palvelun perusteella).

Selvittää, kuinka paljon rahaa sairaala maksaa tietystä DRG: stä

Jotta voit selvittää, kuinka paljon sairaala saa palkkaa tietystä sairaalahoidosta, sinun on ensin tiedettävä, mikä DRG on osoitettu kyseiselle sairaalahoidolle. Lisäksi sinun on tiedettävä sairaalan perusmaksuprosentti, jota kutsutaan myös "maksuprosentiksi tapausta kohti". Soita sairaalan laskutus-, kirjanpito- tai tapaustenhallintaosastolle ja kysy, mikä on sen Medicare-perusmaksuprosentti.

Jokaiselle DRG: lle on annettu suhteellinen paino sen keskimääräisen resurssimäärän perusteella, joka se tarvitsee kyseiseen DRG: hen osoitetun potilaan hoitamiseksi. Voit etsiä tietyn DRG: n suhteellisen painon lataamalla Medicare- ja Medicaid-palvelukeskusten toimittaman kaavion seuraavasti:

1. Siirry CMS-verkkosivustolle.
2. Vieritä alas Taulukot-kohtaan 3.
3. Lataa taulukko 5 (lopullinen sääntö ja korjausilmoitus; tämä koskee varainhoitovuotta 2020).
4. Avaa tiedosto, joka näyttää tiedot Excel-laskentataulukkona (tiedosto, jonka loppuosa on .xlsx).
5. Punnitettu sarake näyttää kunkin DRG: n suhteellisen painon.

Keskimääräinen suhteellinen paino on 1,0. DRG: t, joiden suhteellinen paino on alle 1,0, ovat vähemmän resursseja kuluttavia ja yleensä halvempia hoitaa. DRG: t, joiden suhteellinen paino on yli 1,0, vaativat yleensä enemmän resursseja hoitoon ja ovat kalliimpia hoitaa. Mitä suurempi on suhteellinen paino, sitä enemmän resursseja tarvitaan potilaan hoitamiseen kyseisellä DRG: llä. Siksi erittäin vakavissa lääketieteellisissä tilanteissa, kuten elinsiirroissa, on korkein DRG-paino.

Jos haluat selvittää, kuinka paljon rahaa sairaalasi maksoi sairaalahoitostasi, sinun on kerrottava DRG: n suhteellinen paino sairaalasi perusmaksuprosentilla.

Tässä on esimerkki sairaalasta, jonka perusmaksuprosentti on 6000 dollaria, kun DRG: n suhteellinen paino on 1,3:

6000 dollaria X 1,3 = 7800 dollaria. Sairaalasi sai maksettua 7800 dollaria sairaalahoitostasi.

Kuinka sairaalan perusmaksuprosentti toimii

Peruspalkkataso on jaoteltu työ- ja muuhun osuuteen. Työvoimaosuutta mukautetaan kullakin alueella palkkaindeksin perusteella. Muu kuin työvoimaosuus vaihtelee Alaskassa ja Havaijilla elinkustannusten mukauttamisen mukaan.

Koska terveydenhuollon resurssi- ja työvoimakustannukset vaihtelevat maittain ja jopa sairaalasta toiseen, Medicare määrittää eri peruspalkkatason jokaiselle sairaalalle, joka hyväksyy Medicaren. Esimerkiksi New Yorkin Manhattanilla sijaitsevalla sairaalalla on todennäköisesti korkeammat työvoimakustannukset, korkeammat laitoksen ylläpitokustannukset ja korkeammat resurssikustannukset kuin sairaalassa Knoxvillessä, Tennessee. Manhattanin sairaalassa on todennäköisesti korkeampi perusmaksuprosentti kuin Knoxvillen sairaalassa.

Muita asioita, joita Medicare ottaa huomioon sairaalasi sekoitetun nopeuden määrityksessä, ovatko ne opetussairaala, jossa on asukkaita ja harjoittelijoita, riippumatta siitä, onko se maaseudulla vai huoltaako se suhteetonta osaa köyhästä ja vakuuttamattomasta väestöstä. Jokainen näistä asioista pyrkii nostamaan sairaalan perusmaksuprosenttia.

Lokakuussa Medicare määrittää jokaiselle sairaalalle uuden peruspalkkion. Tällä tavalla Medicare voi säätää, kuinka paljon se maksaa jokaiselle sairaalalle, perustuen paitsi valtakunnallisiin trendeihin, kuten inflaatioon, myös alueellisiin trendeihin. Esimerkiksi kun maantieteellinen alue kehittyy, kyseisen alueen sairaala voi menettää maaseutunimityksensä.

Ansaitsevatko sairaalat rahaa?

Sen jälkeen, kun MS-DRG-järjestelmä otettiin käyttöön vuonna 2008, Medicare totesi, että sairaaloiden maksuprosentit olivat kasvaneet 5,4 prosenttia parantuneen koodauksen seurauksena (ts. Ei sen takia, että mikään tekisi tekemistä potilaiden lääketieteellisten ongelmien vakavuuden kanssa) ). Joten Medicare alensi perusmaksuja tämän huomioon ottamiseksi. Mutta sairaalaryhmät väittävät, että parantuneen koodauksen aiheuttama kasvu oli itse asiassa vain 3,5 prosenttia ja että niiden peruskorkoja on alennettu liikaa, mikä johtaa 41,3 miljardin dollarin menetettyihin tuloihin vuosina 2013-2028.

Maaseudun sairaalat kamppailevat yhä enemmän, ja sairaaloiden sulkeminen maaseudulla on yleistynyt viime vuosina. On myös viitteitä siitä, että jopa vakiintuneet, voimakkaasti liikennöidyt sairaalat menettävät rahaa joillakin alueilla, mutta se johtuu osittain kalliiteknologian ylimäärä, joka toistetaan useissa sairaaloissa samassa maantieteellisessä paikassa, ja sairaalamenot laitosten ja infrastruktuurien laajentamiseen.

Suurimmat voittoa tavoittelemattomat sairaalat ansaitsivat kuitenkin 21 miljardin dollarin investointitulot vuonna 2017, eivätkä ne todellakaan kamppaile taloudellisesti. Haasteena on, miten jotkut sairaalat eivät toimi punaisella samojen maksujärjestelmien alla, mikä asettaa muut sairaalat hyvin kannattavalle alueelle. Se on kuitenkin monimutkainen tehtävä, johon kuuluu enemmän kuin vain DRG-pohjaisia ​​maksujärjestelmiä, ja se lupaaa edelleen olla haaste lähitulevaisuudessa.