Yhteys astman ja ruoka-aineallergioiden välillä

Sisältö

• Levinneisyys
• Oireet: Erot ja päällekkäisyydet
• Syyt
• Diagnoosi
• Hoito
• Ehkäisy
• Selviytyminen
• Sana Verywelliltä

Astma ja ruoka-aineallergiat saattavat olla läheisemmässä yhteydessä toisiinsa kuin aiemmin ajateltiin. Jopa sen lisäksi, että ruoka-aineallergioilla on suurempi riski sairastua astmaan kuin ihmisillä, joilla ei ole niitä, on näyttöä siitä, että astman saaminen lisää vakavan allergisen tapahtuman riskiä, ​​mukaan lukien mahdollisesti henkeä uhkaava, koko kehon reaktio, joka tunnetaan nimellä anafylaksia .

Yhä useammat tutkimukset viittaavat siihen, että astma ja ruoka-aineallergiat ovat osa suurempaa häiriöryhmää, joka tunnetaan nimellä "atooppinen marssi", jossa yksi atooppinen (allerginen) häiriö aiheuttaa toisen. Tämä ei voi muuttaa vain sitä, miten astma ja ruoka allergiat hoidetaan, mutta ne tarjoavat myös keinon estää molemmat sairaudet varhaisessa iässä.

Levinneisyys

Astman ja ruoka-allergioiden suhde on monimutkainen. Vuoden 2017 tutkimuksen mukaan Lastenlääketieteen rajat 4–8% astmasta kärsivistä lapsista on ruoka-aineallergia, ja noin 50%: lla ruoka-aineallergisista lapsista ilmenee hengitysoireita allergisen reaktion aikana, mukaan lukien hengityksen vinkuminen ja hengenahdistus.

Vaikka ruoka-allergioiden ilmaantuvuus astmassa olevilla lapsilla ei ole niin erilaista kuin yleisellä lapsilla havaittu ilmaantuvuus, joka vaihtelee myös noin 8 prosentissa, hengitystapahtumat kärsivät heistä yleensä enemmän, kun allergia iskee.

Vuonna 2016 tehdyssä italialaisten tutkimusten katsauksessa todettiin, että astma ei ole vain riskitekijä vakavaan anafylaktiseen reaktioon elintarvikkeissa, vaan se on myös tärkein kuolinsyy lapsilla, joilla on ruoka-anafylaksia.

Anafylaksian riski näyttää liittyvän läheisesti astman vakavuuteen. Tutkimukset viittaavat siihen, että lievää astmaa sairastavilla ihmisillä on kaksinkertainen anafylaksian riski verrattuna yleiseen väestöön, kun taas vaikeaa astmaa sairastavilla on yli kolme kertaa suurempi riski. allergiat.

Vuoden 2015 tutkimus World Allergy Organization Journal raportoi, että pähkinöiden aiheuttaman anafylaksian riski lievää astmaa sairastavilla on kaksinkertainen verrattuna yleiseen väestöön, mutta kasvaa jopa kuusinkertaiseksi vaikeaa astmaa sairastavilla.

By astmatyyppi

Vaikka astma on atooppinen häiriö, kaikki astman muodot eivät ole allergisia. Astman ja ruoka-allergioiden suhde näyttää erilaiselta tämän perusteella.

Vuonna 2020 tehdyn suomalaisen tutkimuksen mukaan allergisten ja ei-allergisten astmatapausten määrä satunnaisessa potilasryhmässä jakautui melkein yhtä hyvin: 52 prosentilla oli allerginen astma ja 48 prosentilla ei-allerginen astma.

Tutkimuksen tekee erityisen mielenkiintoiseksi se, että ruoka-aineallergioiden esiintyvyys näillä henkilöillä vastasi läheisesti allergista astmaa, mutta ei ei-allerginen astma.

Ruoka-aineallergioilla on taipumus kehittyä varhaislapsuudessa⁠ (ennen 9-vuotiaita), ja ne vaikuttavat vuosien varrella yhä harvempaan lapseen, kun he kasvavat allergioihinsa. Se on laskusuuntaus, joka jatkuu aikuisikään, mutta kasvaa vain 60 vuoden iän jälkeen.

Vastaavasti allergisen astman hoidossa 9-vuotiaat ja sitä nuoremmat lapset ovat ryhmä, johon sairaus eniten vaikuttaa, ja lukumäärä vähenee tasaisesti aikuisuuteen ja kasvaa vasta 60: n jälkeen.

Ei-allergisessa astmassa kuvio on päinvastoin. Tämän taudin kohdalla vähiten tapauksia nähdään varhaislapsuudessa, minkä jälkeen tapausten määrä kasvaa tasaisesti 60 vuoden ikään saakka, kun lukumäärä laskee.

Oireet: Erot ja päällekkäisyydet

Astman oireet ja ruoka-allergiat ovat jonkin verran päällekkäisiä. Ruoka-aineallergioiden yhteydessä hengitystieoireita ei kuitenkaan koskaan esiinny yksinään. Pikemminkin niitä joko edeltää tai niihin liittyy iho- ja maha-suolikanavan oireita.

Kun astmaoireita esiintyy akuutin ruoka-aineallergian yhteydessä, ne pahentavat melkein poikkeuksetta reaktiota ja johtavat joissakin tapauksissa anafylaksiaan.

Astman oireet

• Hengityksen vinkuminen

• Hengenahdistus

• Yskiminen

• Rintakipu

Ruoka-allergiaoireet

• Pistävät tai kutisevat huulet

• Nokkosihottuma tai ihottuma

• Kutina

• Nenän tukkoisuus

• Vatsakipu

• Ilmavaivat

• Pahoinvointi tai oksentelu

• Ripuli

• Hengitysvaikeudet

Hengitysvaikeudet ihmisillä, joilla on allerginen ruokareaktio, ovat joskus lieviä, ja ne ilmenevät ohimenevinä hengenahdistuksina. Muissa tapauksissa ne voivat alkaa lievästi, mutta etenevät minuuttien tai tuntien kuluessa täydelliseen anafylaktiseen hätätilanteeseen.

Anafylaksian oireita ovat:

• Ihottuma tai nokkosihottuma
• Hengenahdistus
• Hengityksen vinkuminen
• Nopea hengitys
• Huimaus tai huimaus
• Huuhtelu
• Nopea syke
• Pahoinvointi tai oksentelu
• Nielemisvaikeudet
• Sekavuus
• Kasvojen, kielen tai kurkun turpoaminen
• Tunne lähestyvästä tuomiosta

Anafylaksiaa pidetään hätätilanteessa. Jos anafylaksiaa ei hoideta välittömästi, se voi johtaa sokkiin, koomaan, sydämen tai hengityksen vajaatoimintaan ja kuolemaan.

Kuinka anafylaksiaa hoidetaan

Syyt

Atooppiset häiriöt, joista astma ja ruoka-aineallergia ovat vain kaksi, ovat sellaisia, joissa henkilöllä on geneettinen taipumus allergiseen tai yliherkkään reaktioon. Vaikka ehdot allergia ja yliherkkyys Voidaan käyttää vaihdettavasti, allergia viittaa kliiniseen reaktioon, kun taas yliherkkyys kuvaa taustalla olevaa immunologista vastetta.

Vaikka ruoka-aineallergiat altistavat voimakkaasti astman, näiden kahden taudin uskotaan olevan osa pidempää sairausketjua. Atooppinen marssi, jota joskus kutsutaan allergiamarssiksi, kuvaa atooppisten sairauksien luonnollista etenemistä, kun se johtaa toiseen.

Atooppinen maaliskuu: Domino-vaikutus

Atooppinen marssi alkaa yleensä varhaisessa vaiheessa klassisella mallilla. Useimmissa tapauksissa atooppinen dermatiitti (ekseema) on tila, joka aiheuttaa tämän. Sillä on taipumus esiintyä hyvin varhaisessa vaiheessa, yleensä ennen 3 vuoden ikää, lapsilla, joille myöhemmin kehittyy allergioita.

Atooppista dermatiittia esiintyy, kun ihon estotoiminto vaarantuu, jolloin aineet (sekä haitalliset että vaarattomat) pääsevät elimistöön ennen immuunijärjestelmän kypsymistä. Genetiikan uskotaan olevan keskeinen rooli vähentyneessä estotoiminnossa.

Kun nämä aineet pääsevät elimistöön, kehittymätön immuunijärjestelmä reagoi liikaa ja tulvaa kehon vasta-aineilla, jotka tunnetaan immunoglobuliinissa E (IgE). IgE ei vain auta neutralisoimaan havaittua uhkaa, vaan jättää taaksepäin "muistisolut" vartioimaan uhkaa ja vastaamaan nopeasti, jos se havaitaan.

Vaikka immuunijärjestelmä on täysin kypsä, immuunivaste on jo muuttunut. Tämä voi tehdä kehosta yliherkän äskettäin tuotuille elintarvikkeille, kuten lehmänmaidolle, munille tai pähkinöille, mikä ilmenee yhdellä tai useammalla ruoka-aineallergialla.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että 81 prosentilla lapsista, joille kehittyy atooppinen dermatiitti varhaisessa iässä, on ruoka-aineallergia. Vaikea atooppinen dermatiitti vastaa yleensä enemmän (ja vakavampia) ruoka-aineallergioita.

Yliherkkyys ruoka-allergeeneille puolestaan ​​aiheuttaa muutoksia immuunivasteessa, mikä voi lisätä henkilön herkkyyttä hengitettäville allergeeneille, mikä johtaa allergiseen nuhaan ja astmaan.

Kuten ruoka-aineallergioiden kohdalla, astman riski liittyy läheisesti atooppisen dermatiitin vakavuuteen. Vuoden 2012 katsauksen mukaan Allergian, astman ja immunologian vuosikirjatvain 20 prosentilla lapsista, joilla on lievä atooppinen dermatiitti, kehittyy astma, kun taas yli 60 prosentilla vaikeaa atooppista dermatiittia sairastavista.

Loppujen lopuksi atooppinen dermatiitti on yhteinen nimittäjä, joka yhdistää ruoka-aineallergiat astmaan.

Kuinka ekseema ja ruoka-aineallergiat liittyvät toisiinsa

Yhteiset ravintoaineet

Ruoka-aiheuttajia voidaan luonnehtia allergian yleiseksi ikäksi ja yleiseksi iäksi, jolla reaktiot pyrkivät ratkaisemaan.

Ruoka	Puhkeamisen ikä	Resoluution ikä
Munat	Pikkulapset	Varhaisesta myöhään lapsuuteen
Lehmänmaito	Pikkulapset	Varhaisesta myöhään lapsuuteen
Soija	Pikkulapset	Varhaisesta myöhään lapsuuteen
Vehnä	Pikkulapset	Varhaisesta myöhään lapsuuteen
Maapähkinä	• Pikkulapset •Aikuisuus	• Varhaisesta myöhään lapsuuteen • Todennäköisemmin jatkuu
Pähkinä	•Varhaislapsuus •Aikuisuus	• Todennäköisemmin jatkuu • Todennäköisesti jatkuu
Kalastaa	Aikuisuus	Todennäköisesti jatkuu
Simpukat	Aikuisuus	Todennäköisesti jatkuu

Kala- ja äyriäisallergiat pyrkivät kehittymään myöhemmin elämässä, koska ne otetaan usein ruokavalioon vasta varhaislapsuuden jälkeen.

Ruoka-aiheuttajat voivat aiheuttaa pahenemista astmaa sairastavilla, mutta niillä voi olla myös monia muita vaikutuksia.

Ei-allergiset astmatapaukset

Kaikesta tästä huolimatta on huomattava, että ruoka-aineallergia ei vaikuta kaikkiin astman lapsiin. Vaikka astman vakavuudella voi olla merkitystä, myös henkilön astman tyyppi voi vaikuttaa.

Ei-allergisilla astmatyypeillä on erilaiset biologiset mekanismit, jotka aiheuttavat astmakohtauksen. Joillakin ei-allergisilla astmilla voi olla vain lievä kutina allergisen reaktion aikana (ruokaan tai muuhun allergeeniin) ilman hengitysoireita.

Toisin kuin allerginen astma, ei-allergisen astman laukaisee enemmän stressi, liikunta, kylmä, kosteus, savu ja hengitystieinfektiot kuin ruoka- tai ruoka-allergeenit. Tietyt lääkkeet ja elintarvikelisäaineet voivat aiheuttaa hyökkäyksen, mutta vaste liittyy enemmän ei-IgE-suvaitsemattomuuteen kuin suoraan allergiaan.

Kuinka heinänuha ja astma liittyvät toisiinsa

Diagnoosi

Elintarvikeallergiatestausta pidetään välttämättömänä ruoka-aineallergioiden tunnistamisessa lapsilla ja aikuisilla, joilla on allerginen astma. Testeillä on kuitenkin rajoituksia, etenkin pienillä lapsilla.

Alle 5-vuotiaat lapset

Imeväisikäisillä ja pikkulapsilla ruoka-aineallergiatesteillä on paljon vääriä positiivisia tuloksia ja ne voivat aiheuttaa ruokavalion muutoksia, jotka eivät ole vain tarpeettomia, vaan vahingoittavat lapsen terveyttä (eli ne voivat rajoittaa kasvulle ja kehitykselle tärkeitä ravinteita).

Testien rajoitusten takia American Academy of Pediatrics (AAP) suosittelee, että ruoka-aineallergiatestauksia jatketaan imeväisillä ja pikkulapsilla vain, jos ruoka-aineallergian oireita esiintyy muutamassa tunnissa ruoan syömisen jälkeen.

Kaksi alle 5-vuotiaille suositeltavaa allergiatestiä ovat:

• IgE-verikokeet joka voi havaita erilaisia ​​elintarvikekohtaisia ​​IgE-vasta-aineita (tarkemmin sanottuna maito, muna, maapähkinä, vehnä ja soija, koska nämä ovat ruoka-aineallergioita, joita yleisimmin kokevat imeväisillä ja pikkulapsilla)
• Suullinen haastetestit jossa epäiltyjä ruokia syötetään lapselle kontrolloiduissa olosuhteissa (ts. lääkärin vastaanotolla tai sairaalassa) reaktion havaitsemiseksi

Vaikka verikoe olisi erittäin positiivinen, sen ei pitäisi olla ainoa diagnoosimenetelmä imeväisille tai pikkulapsille. Alkuperäisten havaintojen perusteella diagnoosin vahvistamiseksi tulisi suorittaa myös lääketieteellisesti seurattu ruoka-altistustesti.

Muita ruoka-aineallergiatestien muotoja ovat ei suositellaan alle 5-vuotiaille.

Vanhemmat lapset ja aikuiset

Näille henkilöille seuraavia testejä voidaan käyttää IgE-verikokeiden ja ruoka-haasteiden rinnalla:

• Iho pistää testaus, jossa ihon alle asetetaan pieniä määriä ruoka-allergeeneja nähdäksesi, tapahtuuko reaktio
• Eliminaatioruokavaliot, jossa elintarvikkeet poistetaan väliaikaisesti ruokavaliosta ja lisätään sitten vähitellen yksi kerrallaan nähdäkseen, esiintyykö allergiaa

Jotkut harjoittajat käyttävät muita testejä, jotka ovat ei suositteli AAP tai American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI). Näitä ovat ruoka-IgG-testaus, käytetty kinesiologia, provokaation neutralointi, hiusanalyysi ja elektroderminen testaus. Kenelläkään näistä ei ole mitään tieteellistä näyttöä, joka tukisi niiden käyttöä ruoka-aineallergian diagnosoinnissa.

Hakeudu aina hoitoon sertifioidulta allergialääkäriltä / immunologilta, jos haluat diagnosoida tai hoitaa vakavaa allergiaa.

Kuinka allergiat diagnosoidaan

Hoito

Jos sinulla on astma ja ruoka-aineallergiat, pyritään hallitsemaan molemmat olosuhteet. Hoitosuunnitelman tavoitteet ovat kaksi:

• Pitämällä astmaasi hallinnassa kontrollilääkkeillä hengitysteiden hyperherkkyyttä voidaan vähentää yhdessä herkkyytesi kanssa astman laukaisijoille.
• Tunnistamalla ruoan laukaisijat voit oppia välttämään niitä ja sinulla on lääkkeitä käsillä estämään vakava reaktio vahingossa tapahtuvan altistumisen yhteydessä.

Tämä on tärkeää riippumatta siitä, missä määrin ruoka-allergeenit vaikuttavat astmaoireihisi, vaikka se on erityisen tärkeää, jos koet vakavia reaktioita.

Astman hoitoon

Astmalääkkeiden valinta riippuu suurelta osin astmaoireidesi vakavuudesta. Lievä ajoittainen astma voi tarvita vain pelastusinhalaattoria akuuttien kohtausten hoitoon. Pysyvä astma voi vaatia kontrollilääkkeitä, jotka vähentävät hengitysteiden hyperreaktiota ja tulehdusta.

Astman hoidon tavanomaisia ​​vaihtoehtoja ovat:

• Lyhytaikaiset beeta-agonistit (SABA), tunnetaan myös nimellä pelastusinhalaattorit
• Hengitetyt kortikosteroidit (steroidit), käytetään päivittäin tulehduksen vähentämiseen
• Pitkäaikaiset beeta-agonistit (LABA), keuhkoputkia laajentava lääke, jota käytetään päivittäin inhaloitavien steroidien kanssa hyperreaktiivisuuden vähentämiseksi
• Leukotrieenin modifioijat kuten Singulair (montelukast)
• Syöttösolujen stabilointiaineet kuten kromolyyninatrium ja nedokromiili
• Teofylliini, vanhempi lääke, jota käytetään joskus lisäosana, kun hoidot ovat huonompia
• Biologiset lääkkeet kuten Xolair (omalizumabi)
• Suun kautta otettavat kortikosteroidit, tyypillisesti määrätty vaikeaan astmaan

Näiden astmakohtaisten lääkkeiden lisäksi voidaan harkita käsikauppalääkkeitä sisältäviä antihistamiineja. Antihistamiineja määrätään joskus päivittäin heinänuha-kauden aikana estääkseen vakavan astmakohtauksen siitepölyallergialla. On näyttöä siitä, että sama lähestymistapa voi olla hyödyllinen ihmisille, joilla on astma ja ruoka-aineallergiat.

Ruotsissa vuonna 2012 tehdyn tutkimuksen mukaan lapset, joilla on vakava siitepölyallergia, ovat suurempi anafylaksian riski kuin ilman niitä.

Se paljastaa, että päivittäinen antihistamiini heinänuhan aikana voi vähentää vakavan astmatapahtuman riskiä, ​​jos ruokaallergia ja kausiallergia esiintyvät samanaikaisesti. Keskustele lääkärisi kanssa, varsinkin jos sinulla on ollut anafylaksia.

Mitä tietää antihistamiinista, allergiasta ja astmasta

Ruoka-aineallergiaan

Jos allergiatestausta (tai lopullista allergiatestitulosta) ei ole, on pyrittävä tunnistamaan, mitkä elintarvikkeet olet allerginen. Yksi tapa tehdä tämä on pitää ruokapäiväkirja, jossa luetellaan kaikki päivän aikana syömäsi elintarvikkeet sekä mahdollisesti tuntemasi epänormaalit oireet.

Koska monet allergeenit, kuten pähkinät, vehnä ja maitotuotteet, on piilotettu valmisruokiin, ruokapäiväkirja voi auttaa sinua selvittämään, mitkä tuotteet aiheuttavat yleensä oireita. Tämän jälkeen voit tarkistaa tuoteselosteista, onko epäiltyjä allergeeneja lueteltu ainesosissa.

Vaikka reseptilääkkeet voivat olla hyödyllisiä ruoka-aineallergian oireiden hoidossa, on täysin erilainen asia, jos hengitysvaikeuksia esiintyy. Antihistamiinit, edes reseptilääkkeet, eivät voi hoitaa vakavaa allergista reaktiota.

Loppujen lopuksi kaikki ruoka-aineallergiaan liittyvät hengitysoireet on otettava vakavasti. Joissakin tapauksissa ruoka-aineallergia voi kehittyä ajan myötä ja ilmetä jatkuvasti pahenevilla oireilla. Muissa tapauksissa kulutetun allergeenin määrä voi tehdä eron ei-anafylaktisen tapahtuman ja anafylaktisen tapahtuman välillä.

Jos sinulla on ollut akuutteja hengitysoireita ruoka-aineallergian aikana, lääkäri määrää todennäköisesti hätäinjektorikynät, joita kutsutaan EpiKynät, jotka sisältävät annoksen adrenaliinia (adrenaliinia). Suurena lihakseen injektoituna EpiPen voi nopeasti vähentää anafylaksian oireita, kunnes hätäapu saapuu. Pelastusinhalaattoria voidaan käyttää myös epinefriinin laukauksen jälkeen pitämään hengitystiet auki.

Allergiakuvia, eräänlaista immunoterapiaa, joka on suunniteltu vähentämään herkkyyttäsi ympäristö- tai kausiluonteisille allergeeneille, ei käytetä ruoka-aineallergioissa anafylaksian suuren riskin takia.

Kuinka käsitellä astmaa ja pudotusallergioita

Ehkäisy

On todisteita siitä, että maapähkinöiden ja munien, kuten maapähkinöiden ja munien, sisällyttäminen vauvan ruokavalioon jo 4–6 kuukautta voi vähentää lapsen riskiä allergioista.

Vastaavasti sopivan päivittäisen kosteusvoiteen tai voiteen käyttö imeväisille ja pikkulapsille voi auttaa ylläpitämään ihon estotoimintoa ja vähentämään atooppisen dermatiitin riskiä. Se voi estää atooppisen marssin alkamisen.

Teoriassa pysäyttämällä atooppinen marssi ennen ekseeman tai ruoka-aineallergioiden kehittymistä lapsella on vähemmän todennäköistä, että hänellä on allerginen nuha tai astma. Tämä ei kuitenkaan ole takuu.

Selviytyminen

Astman ja ruoka-aineallergioiden kanssa eläminen voi olla monimutkaista, mutta on olemassa asioita, joita voit tehdä selviytyäkseen paremmin ja välttääksesi laukaisun kuin voi johtaa vakavaan hyökkäykseen. Suositusten joukossa:

• Ota astmalääkkeitä määrätyllä tavalla. Astmasta kärsivien ihmisten päivittäisten lääkkeiden noudattaminen puuttuu yleensä, ja noin 66% käyttäjistä ilmoitti heikosta noudattamisesta. Ottamalla lääkkeesi joka päivä määrätyllä tavalla, voit vähentää herkkyyttäsi astman laukaisijoille ja ruoan anafylaksian riskiä.
• Opi lukemaan ainesosien etiketit. Elintarvikealergeenien pakkausmerkinnöistä ja kuluttajansuojasta vuonna 2004 annetun lain (FALCPA) mukaan elintarvikkeiden valmistajien on lueteltava kaikki kahdeksan tavallista ruoka-allergeenia ainesosiensa etiketeissä. Etikettien tarkistaminen voi auttaa välttämään piilotettuja allergeeneja.
• Vältä ristikontaminaatiota. Jos sinulla on vaikea ruoka-aineallergia, jopa pienin määrä allergeenia voi aiheuttaa hyökkäyksen. Ristikontaminaation välttämiseksi pidä pinnat puhtaina, säilytä allergeeneja sisältäviä elintarvikkeita erillisissä suljetuissa astioissa, älä jaa ruokailuvälineitä ja pese kätesi usein.
• Tarkista valikot ennen ruokailua. Tarkista aina ravintolan ruokalista verkossa ennen ruokailua. Jos et tiedä mitä astiassa on, kysy. Parempi vielä, kerro palvelimellesi allergiastasi, jotta virheet voidaan välttää tai muutoksia voidaan tehdä. Älä koskaan jaa ruokaa muiden vieraidesi kanssa.
• Pidä aina mukana EpiPen. Suurin osa hengenvaarallisista anafylaktisista hätätilanteista on seurausta unohtuneesta adrenaliiniannoksesta. Pidä EpiPen aina mukanasi ja opeta rakkaillesi pistoksen antaminen, jos et pysty.

Selviytyminen ja eläminen hyvin astman kanssa

Sana Verywelliltä

Astma tai ruoka-aineallergiat eivät ole kiinteitä ehtoja. Molemmat voivat edetä ajan myötä ja vaatia muutoksia hoitoihin oireiden hallinnan ylläpitämiseksi. Samanaikaisesti tietyt ruoka-aineallergiat voivat spontaanisti ratkaista eivätkä enää aiheuta vaaraa terveydelle.

Käymällä lääkärisi kanssa säännöllisesti, voit saada sopivan hoidon sekä astmaasi että ruoka-aineallergioidesi suhteen, jotta kumpaakaan ei hoideta liian tai liian hyvin. Jatkuva sairaanhoito parantaa melkein poikkeuksetta astman oireiden hallintaa pitkällä aikavälillä.