Sisältö
- Mikä on havainnointitila?
- Mistä tiedän, onko minulle annettu tarkkailutila tai sairaalahoitotila?
- Kuinka havainnointi tai sairaalatila määritetään?
- Miksi havainnoinnin tilan tai sairaalahoidon tilan pitäisi olla minulle tärkeä?
- Kahden keskiyön sääntö
- Pitäisikö minun taistella sairaalahoitotilasta vai tyytyäkö tarkkailutilaan?
Kun laitat sairaalaan, on taloudellisesti tärkeää tietää, onko sinut otettu sairaalahoitajaksi vai onko sinulla tarkkailutila. Tästä syystä se on tärkeää ja mitä tehdä.
Mikä on havainnointitila?
Kun laitat sairaalaan, sinulle annetaan joko sairaalatila tai tarkkailutila, joka on avohoidon nimitys.Sinulle annetaan sairaalatila, jos sinulla on vakavia ongelmia, jotka edellyttävät erittäin teknistä, ammattitaitoista hoitoa.
Sinulle annetaan tarkkailutila, jos et ole tarpeeksi sairas vaatiakseen sairaalahoitoa, mutta olet liian sairas saadaksesi hoitosi lääkärisi vastaanotolle. Tai sinulle voidaan määrätä tarkkailutila, kun lääkärit eivät ole varmoja siitä, kuinka sairas olet. He voivat tarkkailla sinua sairaalassa ja tehdä sinusta sairaalahoitoa, jos sinusta tulee sairas, tai antaa sinun mennä kotiin, jos paranet.
Mistä tiedän, onko minulle annettu tarkkailutila tai sairaalahoitotila?
Koska tarkkailupotilaat ovat eräänlaista avohoitopotilasta, joillakin sairaaloilla on tarkkailupotilailleen oma sairaalan tarkkailualue tai siipi. Mutta monet sairaalat sijoittavat havaintopotilansa samoihin huoneisiin kuin sairaalahoitajansa.
Tämän vuoksi sinun on vaikea sanoa, oletko sairaalassa vai tarkkailupotilas. Et voi olettaa, että vain siksi, että olet tavallisessa sairaalahuoneessa tai sairaalasängyssä eikä rattaalla, olet sairaalassa.
Et voi myöskään olettaa, että olet ollut sairaalassa muutaman päivän, olet sairaalahoitaja. Vaikka tarkkailu on tarkoitettu lyhyeksi ajaksi, se ei aina toimi tällä tavalla.
Kuinka havainnointi tai sairaalatila määritetään?
Sairaalat ja lääkärit eivät vain anna sinulle yhtä tai toista tilaa, koska he haluavat sen, koska yksi tila näyttää paremmalta tai koska pyydät, että sinut määritetään tietylle asemalle. Sen sijaan Medicare Benefit Policy Manual -oppaassa on kansallisia ohjeita sen määrittämiseksi, kenelle on annettu sairaalatila ja kenelle tarkkailutila.
Nämä ohjeet ovat epämääräisiä, mutta monimutkaisia ja voivat muuttua joka vuosi, joten useimmat sairaalat ja vakuutusyhtiöt käyttävät palvelua, joka julkaisee kriteerit auttaakseen heitä soveltamaan ohjeita kullekin potilaalle.
Nämä sairaalahoidon ja havainnoinnin ohjeet koskevat tyypillisesti kahta erityyppistä kriteeriä. Ensimmäinen kriteeri on sairautesi vakavuus: oletko tarpeeksi sairas tarvitaksesi sairaalahoitoa?
Toinen kriteeri on tarvitsemiesi palveluiden intensiteetti: Onko tarvitsemasi hoito tarpeeksi intensiivistä vai tarpeeksi vaikeaa, jotta sairaala on ainoa paikka, jossa voit turvallisesti saada tämän hoidon? Jokaisessa kriteeripisteessä on joukko hyvin tarkkoja arviointipisteitä, joihin voi sisältyä esimerkiksi verikokeiden tuloksia, röntgentutkimuksia, fyysisten kokeiden tuloksia ja määrättyjä hoitotyyppejä.
Kun sinut viedään sairaalaan, sairaalan tapauspäällikkö tai käyttöarviointihoitaja arvioi tapauksesi vertaamalla lääkärisi havaintoja, diagnoosi, testiesi ja tutkimiesi tuloksia sekä määräämääsi hoitoa ohjeiden kanssa. Sitten hän käyttää näitä ohjeita auttaakseen lääkäriäsi määrittelemään sinut joko tarkkailutilaan tai sairaalaan.
Miksi havainnoinnin tilan tai sairaalahoidon tilan pitäisi olla minulle tärkeä?
Jos olet sairaalassa, mutta Medicare tai sairausvakuutusyhtiösi päättää, että sinulle olisi pitänyt antaa tarkkailutila, se voi kieltäytyä maksamasta koko sairaalahoitoa sairaalassa. Luultavasti huomaat tämän vasta, kun sairaala on jättänyt korvaushakemuksen ja vakuutusyhtiö on kieltänyt sen viikkoja tai jopa kuukausia sairaalahoidon jälkeen.
Itse asiassa Medicare- ja Medicaid Services -palvelukeskukset sopivat yrityksistä etsimään Medicare-potilaiden sairaalahakemuksia etsimään sairaalahoitoa, joka olisi voitu hoitaa tarkkailutilassa. Tämä voi tapahtua kuukausien jälkeen. Sitten Medicare ottaa takaisin kaikki rahat, jotka se maksoi sairaalalle pääsystä.
Sairaalat yrittävät noudattaa ohjeita tarkasti, koska se on helpoin ja yleisesti hyväksytty tapa perustella, miksi he antoivat sinulle kyseisen statuksen. Esimerkiksi, jos sairausvakuutusyhtiönne tai Medicare hylkää vaatimuksenne, koska se totesi, että teidän olisi pitänyt olla tarkkailutila eikä sairaalahoito, sairaala taistelee tätä kieltäytymistä osoittamalla, että täytit InterQual- tai Milliman-ohjeet saamastasi asemasta . Jos sairaala ei noudata ohjeita tarkasti, se voi vaateiden epäämisestä.
Mutta jos sinulle määritetään tarkkailutila eikä sairaalahoitotila, vaikka onkin epätodennäköisempää, että vakuutuksenantajasi kieltää koko vaatimuksen, saatat silti ottaa taloudellisen osuman. Jos sinulla on yksityinen liikevakuutus, osuutesi kustannuksista riippuu suunnitelman suunnittelun yksityiskohdista. Mutta jos sinulla on Original Medicare, saatat päätyä maksamaan suuremman osan laskusta, jos sairaalasi oleskelua pidetään havainnon sijasta sairaalahoitona.
Koska tarkkailupotilaat ovat eräänlaista avohoitopotilasta, heidän laskunsa kuuluvat Medicare B: n osaan tai sairausvakuutuspolitiikan avohoitopalveluihin, eikä heidän sairausvakuutuksensa Medicare A: han tai sairaalahoitoon. Medicare Part A kattaa enintään 60 päivän sairaalahoidon yhdellä kiinteämääräisellä maksulla potilaalle, kun taas Medicare Part B: llä on 20%: n vakuutusvakuus ilman ylärajaa taskujen ulkopuolisille kustannuksille. Toisin sanoen ilmoittautuneet maksavat 20% Medicaren hyväksymistä maksuista ilman, että laskut voivat olla korkeita; Medicare-edunsaajat voivat välttää tämän rajoittamattoman suoran altistumisen ilmoittautumalla Medigap-suunnitelmaan tai Medicare Advantage -ohjelmaan tai hankkimalla ylimääräinen kattavuus työnantajan tukeman suunnitelman nojalla.
Jos olet Medicaressa, myös tarkkailutila maksaa sinulle enemmän, jos sinun on mentävä hoitokodiin kuntoutukseen sairaalasi jälkeen. Medicare maksaa yleensä fysioterapian kaltaisista palveluista ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa lyhyen ajan. Mutta et saa tätä etuutta vain, jos olet ollut sairaalassa kolme päivää ennen siirtymistä ammattitaitoiseen hoitolaitokseen. Jos olet tarkkailutilassa kolmen päivän ajan, et ole oikeutettu Medicare-kattavuuteen, mikä tarkoittaa, että sinun on maksettava koko lasku ammattitaitoisesta hoitolaitoksesta ja sen kuntoutuspalveluista itse (ellei sinulla ole toissijaista kattavuutta, joka maksaa se).
CMS on kuitenkin ilmoittanut, että he saattavat olla valmiita muuttamaan tätä sääntöä. Vuonna 2019 CMS-sihteeri Seema Verma twiitti: "#Medicare-edunsaaja, joka vaatii ammattitaitoista hoitoa hoitokodissa? Parempi pääsy vähintään kolmeen päivään sairaalaan ensin, jos haluat hoitokodin maksun. Gov't ei aina järkevää. Kuuntelemme palautetta. "
Medicare's Shared Savings Programme -ohjelmaan osallistuvien vastuuvelvollisten hoito-organisaatioiden käytettävissä on jo kolmen päivän säännöstä luopuminen, ja Medicare Advantage -suunnitelmilla on jo pitkään ollut mahdollisuus luopua kolmen päivän laitoshoidon säännöstä ammattitaitoisen hoitolaitoksen kattavuudesta. On mahdollista, että sääntöä voidaan muuttaa tai poistaa kokonaan tulevaisuudessa CMS: n lähestymistavasta riippuen.
Ja huhtikuussa 2020 tuomari päätti, että Medicare-edunsaajilla on oikeus valittaa, kun heidän sairaalassaolonsa luokitellaan havainnoksi ja heidän mielestään se olisi pitänyt luokitella sairaalahoitoon. Ennen vuotta 2020 tähän ei voitu valittaa.
Kahden keskiyön sääntö
Vuonna 2013 Medicare- ja Medicaid-palvelukeskukset (CMS) antoivat "kahden keskiyön säännöksi" -ohjeen, joka auttaa tunnistamaan tarkemmin, mitkä potilaat tulisi ottaa vastaan sairaalahoitona ja kuuluisi Medicare-osaan A (sairaalahoito) eikä B-osaan (avohoito). ). Säännössä todetaan, että jos vastaanottava lääkäri olettaa, että potilaan on oltava sairaalassa vähintään kahden keskiyön ajan, hoito laskutetaan Medicare-osan A mukaisesti.
Vuonna 2015 CMS päivitti kahden keskiyön säännön tarjotakseen enemmän joustavuutta tapauskohtaisiin määrityksiin.Uudet ohjeet vaativat edelleen yleensä sairaalahoitoa, joka kestää vähintään kaksi keskiyötä ennen Medicare Part A: n soveltamista, mutta ne myös lähtevät jonkin verran tilaa lääkärin harkinnan varaan. Jos lääkäri uskoo, että potilaan hoito edellyttää sairaalahoitoa silloinkin, kun sairaalahoidon odotetaan kestävän vähemmän kuin kaksi keskiyötä, lääkäri voi silti valita potilaan ottamisen sairaalahoitoon tietyissä olosuhteissa.
Pitäisikö minun taistella sairaalahoitotilasta vai tyytyäkö tarkkailutilaan?
Vaikka se on turhauttavaa, kyse ei ole niinkään havainnointitilaan asettumisesta tai taistelemisesta sairaalahoitotilasta, vaan siitä, että varmistat, että sinulla on oikea tila ja ymmärrät, mitä se tarkoittaa budjetillesi.
Vaatimalla, että asetat itsesi uudelleen sairaalahoitoon, kun todellakin täytät tarkkailutilan kriteerit, saattaa tuntua siltä, että se voi säästää rahaa, jos avustushoito on korkeampi (tarkkailutila), ja on ehdottomasti edullista määrätä sairaalahoitoon jos olet Medicaressa ja tarvitset hoitoa jälkikäteen ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa. Muista kuitenkin, että sairausvakuutusyhtiösi saattaa kieltäytyä maksamasta sairaalalaskua, jos se toteaa, että sinulle on annettu väärin sairaalan tila. Kumpikaan sinä tai sairaala eivät todennäköisesti onnistu torjumaan vaatimusten hylkäämistä, koska ette sopineet sairaalatilaa koskeviin ohjeisiin.
Siitä huolimatta on viisasta kysyä, mitä erityisohjeita käytettiin päätettäessä, että sinun pitäisi olla tarkkailutila eikä sairaalahoito. Voit myös kysyä, minkä tyyppiset hoidot, testitulokset tai oireet olisivat pätevät sairaalahoitoon tällä samalla diagnoosilla. Harkitse lisäksi, että pyydät puhua jonkun kanssa laskutusosastolta, joka voi arvioida kustannukset taskussa riippumatta siitä, oletko tarkkailutilassa vai sairaalassa.
Jos olet liian sairas tekemään tämän itse, voit antaa luvan, että luotettava perheenjäsen, ystävä tai potilaan puolestapuhuja esittää nämä kysymykset sinulle ja seuraa vastauksia. Ja kuten edellä todettiin, Medicare-edunsaajilla on nyt oikeus valittaa, jos heidät sairaalahoidettiin tarkkailutilanteessa ja heidän mielestään sen olisi pitänyt olla sairaalassa.