Sisältö
Kun lääkäri suosittelee testiä, lääkitystä tai menettelyä ja sairausvakuutuksesi ei maksa siitä, se voi olla pelottavaa. Jos on olemassa vaihtoehtoinen testi, lääkitys tai menettely, joka toimii ja terveyssuunnitelmasi kattaa, tämä tilanne on vain ärsyttävä häiriö. Mutta jos testi, lääkitys tai menettely on vain mikä toimii, tilanne voi olla hengenvaarallinen.Kun tämä vaatimus tai ennakkoluvan epääminen tapahtuu sinulle, on yleistä olla vihainen ja taistella kieltämistä vastaan. Ennen kuin käytät energiaa tähän taisteluun, varmista ensin, että tiedät tarkalleen, mitä tapahtui ja miksi terveydenhoitosuunnitelmasi ei maksa.
Tutkiessasi ennakkolupahakemuksesi hylkäämisen tai hylkäämisen syytä saat arvokasta tietoa lääketieteellisen ongelmasi hoidon standardeista ja siitä, miten sairausvakuutusyhtiönne "ajattelee". Sinusta tulee pätevämpi soturi, jos taistelu sairausvakuutusyhtiön kanssa käy tarpeelliseksi.
Syyt sairausvakuutuksellesi ei maksa lääkärisi sanomasta tarpeesta
1. Tarvitsemasi ei ole terveydenhoitosuunnitelman kattama etu.
Kun terveyssuunnitelmasi hylkää väitteesi tai hylkää ennakkolupahakemuksesi tästä syystä, se tarkoittaa periaatteessa, että käytäntösi ei kata kyseistä testiä, hoitoa tai huumeita olosuhteista riippumatta.
Vakuuttajasi pitäisi tietää tarkalleen, mitä hyötyä politiikastasi on ja mitä se ei kata, mutta joskus vakuutuksenantajasi on väärässä. Tarkista käytäntösi huolellisesti. Jos sairausvakuutuksesi on työnne kautta, tarkista etuuspisteestäsi, onko sinulla tosiasiallisesti kattavuus palvelulle, jonka sairausvakuutuksesi mukaan ei kuulu.
Yhdysvalloissa pienten ryhmien ja yksilöiden terveydenhuoltosuunnitelmien on nyt katettava olennaiset terveyshyödyt, mutta suurten ryhmien työnantajapohjaisten suunnitelmien ja vanhempien suunnitelmien ei tarvitse tarjota samaa kattavuutta. [Useimmissa osavaltioissa "pieni ryhmä" tarkoittaa työnantajaa, jolla on enintään 50 työntekijää. Mutta Kaliforniassa, Coloradossa, New Yorkissa ja Vermontissa jopa 100 työntekijän ryhmiä pidetään pieninä ryhminä, mikä tarkoittaa, että heidän terveydensuunnitelmansa kattavat olennaiset terveyshyödyt, elleivät he ole isoisä.]
Jos sinusta tuntuu, että sinulle evätään kattavuuden edut, jotka politiikkasi mukaan todellisuudessa sinulla on, noudata terveydenhuoltosuunnitelmasi esitteessä esitettyä muutoksenhakumenettelyä. Ota myös yhteyttä työntekijäedustustoimistoosi, jos vakuutuksesi on työperusteinen, tai osavaltiosi vakuutusvaltuutettuun, jos vakuutuksesi ei ole työperusteinen.
2. Sait hoidon verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta, kun terveydenhoitosuunnitelman kattavuus on rajoitettu verkon sisäisiin palveluntarjoajiin.
Jos sinulla on HMO tai EPO, hyvin harvoilla poikkeuksilla, kattavuutesi on rajoitettu verkon sisäisiin palveluntarjoajiin, joiden kanssa terveydenhoitosuunnitelmasi on tehnyt sopimuksen. Sairausvakuutuksesi ei maksa, jos käytät verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa.
Jos pyydät ennakkolupaa ja ennakkovarauspyyntösi hylättiin valitsemasi palveluntarjoajan takia, voit lähettää pyynnön uudelleen käyttämällä verkon sisäistä palveluntarjoajaa verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan sijaan.
Jos olet kuitenkin jo saanut hoidon ja terveydenhoitosuunnitelmasi ei maksa korvaustasi, koska olet mennyt verkon ulkopuolelle, sinulla on vaikeampaa taistelua käsilläsi. Saatat onnistua, jos pystyt osoittamaan, että yksikään verkon sisäinen palveluntarjoaja ei pystynyt tarjoamaan kyseistä palvelua, joten sinun piti mennä verkon ulkopuolelle. Saatat myös onnistua, jos pystyt osoittamaan, että kyseessä oli hätätilanne, ja menit lähimpään palveluntarjoajaan, joka pystyy tarjoamaan tarvitsemasi hoidon.
3. Terveyssuunnitelmasi ei pidä testiä, hoitoa tai lääkettä lääketieteellisesti tarpeellisena.
Jos hakemuksesi tai ennakkolupahakemuksesi on evätty lääketieteellisestä välttämättömyydestä, kuulostaa siltä, että sairausvakuutuksesi ei maksa, koska se uskoo, että et todellakaan tarvitse lääkärisi suosittelemaa hoitoa. Tämä saattaa olla se, mitä terveydenhoitosuunnitelmasi todella sanoo, mutta se ei välttämättä ole.
Lääketieteellisen välttämättömyyden kieltämiseen on joitain syitä, jotka eivät ole Todella tarkoita, että terveydenhoitosuunnitelmasi mielestä hoito ei ole tarpeen. Jos haluat selvittää, mitä lääketieteellisen välttämättömyytesi tarkalleen tarkoittaa, sinun on tehtävä jonkin verran kaivoa. Hyvä uutinen on, että tämä kaivaminen voi hyvinkin näyttää sinulle polun saada ennakkolupapyyntösi hyväksyttyä tai korvauksesi maksettu, jos vain muutat lähestymistapasi hieman.
Jos olet saanut lääketieteellisestä välttämättömyydestä johtuvan korvauksen tai ennakkoluvan, tämä on skenaario, jossa voit ja sinun pitäisi ottaa yhteyttä lääkäriisi. Lääkäri on suositellut palvelua syystä, ja he voivat välittää syyn vakuutuksenantajalle. Joissakin tapauksissa vakuutuksenantaja voi sitten hyväksyä menettelyn tai voi yhdessä lääkärisi kanssa hyväksyä toisen lähestymistavan, jota sekä vakuutuksenantaja että lääkäri pitävät lääketieteellisesti tarpeellisena.
Vanhempien terveydenhoitosuunnitelmien osalta edullinen hoitolaki takaa kuluttajille oikeuden sisäiseen ja ulkoiseen muutoksenhakuprosessiin. Joten jos vaatimus tai ennakkolupa evätään, älä anna periksi! Sinä ja lääkäri voitte työskennellä yhdessä navigoidaksesi muutoksenhakuprosessissa, ja saatat huomata, että menettelytapasi on hyväksytty tai on saavutettu vaihtoehtoinen järjestely, joka antaa sinulle mahdollisuuden huolehtia tilanteestasi sopivasta hoidosta.
4. Terveyssuunnitelmasi ei tunnista sinua hyötyväksi jäseneksi ja muiksi sekoituksiksi.
Tämän tyyppinen skenaario on yleisempi kuin useimmat ihmiset kuvittelevat. Nykypäivän monimutkaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä kattavuutesi on oltava oikein työnantajalta, vakuutusedustajalta tai sairausvakuutuskeskukselta terveydenhoitosuunnitelmaasi. Jos missä tahansa matkan varrella esiintyy häiriö tai viive, se voi näyttää siltä, että sinulla ei ole sairausvakuutusta, vaikka olisitkin.
Samalla tavoin sairausvakuutusyhtiöt ulkoistavat lääketieteen rahastoyhtiölle päätöksenteon siitä, katetaanko testi, hoito tai lääke vai ei. Tällöin kattavuutesi tietojen on kulkeuduttava kunnolla terveydenhuoltosuunnitelmastasi lääketieteen johtajalle. Samoin terveystilannettasi koskevien tietojen on kuljettava oikein lääkärin vastaanotolta terveydenhoitosuunnitelmaan tai sen lääketieteelliseen hoitoon erikoistuneelle urakoitsijalle. Mikä tahansa häiriö näiden tietojen kulussa voi johtaa vaatimuksen hylkäämiseen tai ennakkolupapyynnön hylkäämiseen.
Hyvä uutinen on, että nämä vaatimusten epäämiset tai ennakkolupien epäämiset voivat olla suhteellisen helppoja kumota, kun ymmärrät tarkalleen ongelman. Lisätietoja on kohdassa "Kuinka typerä sekoitus aiheuttaa sairausvakuutusvaatimuksen epäämisen".
5. Sairaalasi oli luokiteltu väärin sairaalahoitoon vs.
Jos Medicare tai terveydenhoitosuunnitelmasi kieltäytyy maksamasta sairaalahoitoa, syynä voi olla syynä erimielisyys sairaalahoidon oikeasta tilasta eikä erimielisyys siitä, tarvitsitko itse hoitoa. Kun potilaat laitetaan sairaalaan, heidät määrätään joko havainnon tila tai sairaalatila monimutkaisten sääntöjen ja ohjeiden mukaisesti.
On tavallista, että sairaala ja vastaanottava lääkäri uskovat sinun joutuvan sairaalahoitoon, kun taas Medicare tai terveydenhoitosuunnitelmasi mielestäsi sinun olisi pitänyt joutua sairaalaan tarkkailutilassa. Tässä on saalis: jos sinut hyväksytään väärään tilaan, terveydenhoitosuunnitelmasi tai Medicare saattaa kieltäytyä maksamasta koko pääsyä, vaikka vakuutuksenantajasi suostuisi tarvitsemaan sairaalan tarjoamaa hoitoa. Se on eräänlainen tekninen virhe.
- Jaa
- Voltti
- Sähköposti
- Teksti