Sisältö
Se on yleinen ongelma tulehduksellisessa suolistosairaudessa (IBD) asuville ihmisille - gastroenterologi määrää lääkkeen, mutta vakuutusyhtiö kieltäytyy kattamasta sitä. Tätä kutsutaan usein palvelun epäämiseksi. Palvelun epäämisestä voidaan hakea muutosta, mutta se vaatii, että potilas ja / tai hänen lääkärinsä ryhtyvät toimiin tämän tekemiseksi. Tässä artikkelissa selitetään, miksi evästeitä voi esiintyä ja mitä lääkärit ja potilaat voivat tehdä valituksen päätöksestä.Miksi se tapahtuu
Tietyissä tapauksissa vakuutusyhtiö voi kieltäytyä kattamasta tietyn potilaan määräämän lääkityksen kustannuksia Crohnin taudin tai haavaisen paksusuolentulehduksen hoitamiseksi.
Biologics ovat viimeisin IBD: n hoitoon hyväksytty lääkitysluokka. Biologiset lääkkeet ovat elävistä organismeista valmistettuja lääkkeitä, ja ne ovat yleensä kalliimpia kuin muut lääkeryhmät. Jotkut lääkkeet, jotka on hyväksytty IBD: n hoitoon, voivat silti olla patentin alaisia, mikä tarkoittaa, että lääkkeestä on saatavana vain yksi versio (alkuperäisvalmistaja). Joidenkin biologisten lääkkeiden patenttien voimassaolon päättyessä muita versioita, joita kutsutaan biosimilaareiksi, on tulossa saataville. Biosimilaarit ovat kuitenkin edelleen uusia markkinoita, ja niihin saattaa liittyä tai ei välttämättä kustannussäästöjä.
Vakuutusyhtiöt (usein kutsutaan maksajiksi) voivat kieltäytyä kattamasta lääkityksen kustannuksia, vaikka lääkäri on määrännyt sen. Vakuutusyhtiö voi palata lääkärin luokse suosituksella joko toisen lääkkeen tai biologisen lääkityksen aloittamisesta. IBD: n lääkkeet eivät kuitenkaan aina ole keskenään vaihdettavissa. Heillä on erilaiset toimintamekanismit ja ne annetaan eri tavoin. Koska nyt on saatavana useita erilaisia biologisia lääkkeitä, potilailla ja lääkäreillä on mahdollisuus valita näiden lääkkeiden suhteen. Usein potilas ja lääkäri etsivät yhdessä oikean biologisen aineen, joka sopii potilaan tarpeisiin paitsi sairauteen myös elämäntapaansa ja kykyyn saada lääkitystä (esimerkiksi infuusiona tai injektiona).
Jos vakuutusyhtiö kieltää yhden lääketyypin kattamisen, sen sijaan voidaan suositella muuta lääketyyppiä. Usein suositellaan edullisempaa hoitoa. Vakuutusyhtiöiden käytäntöä, joka suosittelee edullisempaa vaihtoehtoa ennen kalliimman vaihtoehdon kokeilemista, kutsutaan "epäonnistumiseksi ensin" tai "askelterapiaksi".
Vaihehoito
Vaihehoito on käytäntö, jossa vakuutusyhtiö suosittelee tietyn lääkkeen kokeilemista ennen kuin voidaan käyttää erilaista (ja yleensä kalliimpaa) lääkitystä. IBD-tilassa tämä voi tarkoittaa sitä, että oireita yritetään hallita pienimolekyylisellä lääkityksellä ennen kuin biologista lääkettä voidaan käyttää. Potilaan on ensin "kokeiltava" pientä molekyyliä ja sen jälkeen hän ei tunne oloaan paremmaksi ennen kuin toinen lääke hyväksytään ja vakuutusyhtiö kattaa sen.
Potilaiden asianajoryhmät eivät kannata vaihehoitoa IBD-tilassa, koska sitä ei pidetä potilasystävällisenä käytäntönä. Joissakin tapauksissa potilaat saattavat pahentua vakuutusyhtiön suosittelemissa lääkkeissä, ennen kuin heidän ensimmäinen valintansa katetaan. Tämä voi tarkoittaa paitsi oireiden nousua myös potentiaalisten komplikaatioiden ja siten kustannusten nousua. Vuoden 2017 tutkimus julkaistiin lehdessä Tulehdukselliset suolistosairaudet osoitti, että melkein kaikki vakuutusyhtiöt eivät noudata American Gastroenterological Associationin IBD: n hoitosuosituksia luodessaan lääkehyväksyntäpolitiikkaansa.
Kun lääkäri ei hyväksy potilaansa vaiheittaista hoitoa, hän voi vedota vakuutusyhtiöön. Useat osavaltiot ovat säätäneet lainsäädäntöä, joka auttaa potilaita ja lääkäreitä muutoksenhakuprosessissa. Useimmissa tapauksissa tämä tarkoittaa sitä, että vakuutusyhtiöiden on käsiteltävä valitukset lyhyemmässä ajassa: yleensä 48 tai 72 tunnissa. Tämä lainsäädäntö ei edellytä, että maksajat noudattavat lääketieteellisiä ohjeita tai asettavat mitään sääntöjä palvelun epäämisen kumoamiseksi.
Mitä lääkärit voivat tehdä
Lääkärit ilmoittavat käyttävänsä merkittävän osan ajastaan paperityöhön.Gastroenterologeille, jotka näkevät IBD-potilaita, lääkkeiden vetoomusmenettely voidaan sisällyttää paperityöhön käytettyyn aikaan.
Hakeutuakseen vakuutusyhtiöön lääkäriä ei ehkä vaadita vain kirjallisen pyynnön tekemisestä, vaan myös puhelun soittamisesta. Tätä kutsutaan usein vertaisarvioinniksi. Se tarkoittaa, että gastroenterologi keskustelee määrätyn lääkityksen tarpeesta vakuutusyhtiön lääkärin, yleensä lääketieteellisen johtajan, kanssa. Lääketieteellisen johtajan taustalla voi olla mikä tahansa erikoisuus, ei välttämättä gastroenterologia.
Keskustelu potilaan erityishoidon tarpeesta lääketieteellisen johtajan kanssa sekä tarvittavien paperien toimittaminen voi auttaa palveluneston kumoamisessa. Valitettavasti tämä voi olla aikaa vievää, ja lääkäreillä on usein menetys tuottavuudesta tässä prosessissa.
Mitä potilaat voivat tehdä
Potilaat voivat myös valittaa vakuutusyhtiöiden päätöksistä. Useimmissa tapauksissa lääketieteellisen ryhmän työskenteleminen vetoomuksen tekemisessä on järkevintä ja johtaa nopeimpaan vastaukseen. Potilaat voivat kuitenkin tehdä kirjallisen valituksen. Tämä voi tarkoittaa vakuutusyhtiön määrittelemien paperien täyttämistä.
Palvelun epääminen kuvataan usein potilaalle lähetetyssä kirjallisessa kirjeessä. Kirjeessä kuvataan myös muutoksenhakumenettely ja mitä paperityöt on jätettävä. Potilaat voivat myös soittaa vakuutuskortin takana olevaan numeroon ja kysyä muutoksenhakuprosessista.
Tässä on tärkeää pitää muistiinpanoja jokaisen lääkärin käynnistä ja puhelusta vakuutusyhtiölle. Nämä muistiinpanot ovat erittäin hyödyllisiä kommunikoidessaan maksajien kanssa siitä, miksi lääkitys tulisi hyväksyä. Joitakin hyödyllisiä asioita ovat nimet ja päivämäärät siitä, milloin aikaisempia lääkkeitä kokeiltiin ja miksi gastroenterologi määritteli uuden lääkityksen.
Joissakin tapauksissa vakuutusyhtiöllä on 30 päivää aikaa (vaikka tämä aika saattaa olla lyhyempi joissakin osavaltioissa) joko hyväksyä tai hylätä valitus.
Jos tämä valitus, jota kutsutaan sisäiseksi valitukseksi, epäonnistuu, voidaan tehdä myös ulkopuolinen valitus. Ulkopuolinen tarkistus tarkoittaa yhteydenpitoa osavaltion vakuutuslautakuntaan tai liittohallituksen terveys- ja henkilöstöosastoon ja tarkastelun pyytämistä. Potilaat voivat pyytää ulkopuolista arviointia tai sellaisen voi jättää myös lääkäri tai muu terveydenhuollon ryhmän jäsen. Joissakin tapauksissa ulkoisesta arvioinnista voidaan veloittaa maksu (enintään 25 dollaria).
Sana Verywelliltä
Maksajan kieltäytyminen on usein turhauttavaa kokemusta sekä lääkäreille että potilaille. On olemassa muutoksenhakuprosesseja, mutta niiden suorittaminen vaatii usein aikaa, energiaa ja joskus rahaa. Tämä vaatii terveydenhuoltoryhmän jatkuvuutta, jotta valitusprosessi saataisiin päätökseen ja toivottavasti saat tarvittavat hyväksynnät. Kun päätetään valittaa palvelun epäämisestä, on otettava huomioon monia asioita, mukaan lukien jos on mahdollista, että IBD voi pahentua aikana, joka kuluu toisen lääkkeen "epäonnistumiseen" tai valitusprosessin loppuun saattamiseen. Hyvien muistiinpanojen pitäminen prosessin jokaisesta vaiheesta voi auttaa potilaita puhuessaan vakuutusyhtiön kanssa.Lisäksi on varmistettava, että viestintäyhteydet terveydenhoitotiimin ja vakuutusyhtiön kanssa ovat tärkeitä myös koko muutoksenhakuprosessin ajan. Ei ole harvinaista, että joudut toimittamaan paperityötä tai viettämään aikaa puhelimessa saadaksesi palveluneston kaatumaan. Se voi kuitenkin maksaa pitkällä aikavälillä, jotta heidät voidaan aloittaa oikealla hoidolla mahdollisimman pian.