Sisältö
Sairausvakuutuksen epääminen tapahtuu, kun sairausvakuutusyhtiösi kieltäytyy maksamasta jotain.Vakuutusyhtiösi voi myös kieltäytyä maksamasta hoitoa, testiä tai menettelyä sen jälkeen, kun olet tehnyt sen tai kun haet ennakkolupaa ennen kuin olet saanut terveydenhoitopalvelua.
Miksi sairausvakuutusyhtiöt myöntävät kieltoja
On kirjaimellisesti satoja syitä, joiden vuoksi terveydenhoitosuunnitelma voi kieltää terveydenhuoltopalvelun maksamisen. Jotkut syyt ovat yksinkertaisia ja suhteellisen helppo korjata, kun taas joitain on vaikeampaa käsitellä.
Yleisiä syitä sairausvakuutuksen epäämisiin ovat:
Paperityön virheet tai sekoitukset
Esimerkiksi lääkärisi vastaanotolla on haettu korvausta John Q. Publicista, mutta vakuutuksenantajasi on listannut sinut John O. Publiciksi.
Kysymyksiä lääketieteellisestä välttämättömyydestä
Vakuutuksenantaja uskoo, että pyydetty palvelu ei ole lääketieteellisesti välttämätöntä. Tähän on kaksi mahdollista syytä:
- Et todellakaan tarvitse pyydettyä palvelua.
- Tarvitset palvelua, mutta et ole vakuuttanut siitä sairausvakuuttajaasi. Ehkä sinun ja lääkärisi on annettava lisätietoja siitä, miksi tarvitset pyydettyä palvelua.
Kustannusten hallinta
Vakuutuksenantaja haluaa sinun kokeilevan ensin erilaista, yleensä halvempaa vaihtoehtoa. Tässä tapauksessa monta kertaa pyydetty palvelu hyväksytään, jos kokeilet ensin edullisempaa vaihtoehtoa ja se ei toimi (reseptilääkkeiden vaihehoito on yleinen esimerkki tästä).
Suunnitelmasi ei vain kata palvelua
Pyydetty palvelu ei ole katettu etu. Tämä on yleistä esimerkiksi kosmeettisessa kirurgiassa tai hoidoissa, joita FDA ei ole hyväksynyt. Se on myös yleistä, jos olet ostanut suunnitelman, jota ei ole säännelty kohtuuhintaisen hoidon lain säännöissä (kuten lyhytaikainen terveydenhoitosuunnitelma tai kiinteä korvaussuunnitelma), joten sinun ei tarvitse kattaa palveluja, joita saatat muuten odottaa terveydeltä suunnitelma kattamaan esimerkiksi reseptilääkkeet, mielenterveys, äitiyshoito jne.
Palveluntarjoajan verkko-ongelmat
Terveyssuunnitelman hallinnoidun hoitojärjestelmän rakenteesta riippuen sinulla voi olla kattavuus vain lääkäreiden tarjoamille palveluille ja laitoksille, jotka ovat osa suunnitelmasi palveluntarjoajan verkkoa. Jos haet ennakkolupaa palvelun suorittamiseen Verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan vakuutuksenantaja voi kieltää luvan, mutta olla valmis harkitsemaan sitä, jos valitset toisen terveydenhuollon tarjoajan.
Vaihtoehtoisesti voit yrittää vakuuttaa vakuutusyhtiön siitä, että valitsemasi palveluntarjoaja on ainoa palveluntarjoaja, joka pystyy tarjoamaan tätä palvelua. Tällöin he voivat tehdä poikkeuksen ja tarjota kattavuuden (huomaa, että palveluntarjoaja voi laskuttaa sinulle laskun erosta, mitä vakuutuksenantaja maksaa ja mitä palveluntarjoaja veloittaa, koska tämä palveluntarjoaja ei ole allekirjoittanut verkkosopimusta vakuutuksenantajan kanssa) .
Puuttuvat yksityiskohdat
Ehkä vaatimuksen tai ennakkolupapyynnön mukana ei ollut riittävästi tietoja. Olet esimerkiksi pyytänyt jalkasi magneettikuvaa, mutta lääkärisi vastaanotolla ei lähetetty mitään tietoa jalkasi viallisesta.
Et noudattanut terveydenhoitosuunnitelman sääntöjä
Oletetaan, että terveydenhoitosuunnitelmasi edellyttää, että saat ennakkoluvan tiettyyn ei-hätätestiin. Olet suorittanut testin ilman ennakkolupaa vakuutusyhtiöltäsi. Vakuutusyhtiölläsi on oikeus kieltäytyä maksamasta testiä, vaikka tarvitset sitä todella, koska et noudattanut terveydenhoitosuunnitelman sääntöjä.
Kaikissa muissa kuin hätätilanteissa paras veto on ottaa yhteyttä vakuutusyhtiöösi ennen lääketieteellisen toimenpiteen suunnittelua varmistaaksesi, että noudatat palveluntarjoajien verkkoihin, ennakkolupaan, vaihehoitoon jne. Liittyviä sääntöjä.
Mitä tehdä kieltämisestä
Kieltäytyminen on turhauttavaa riippumatta siitä, kieltäytyykö terveydenhoitosuunnitelmasi jo saamastasi palvelusta tai hylkääkö se ennakkolupapyynnön. Mutta kieltäminen ei tarkoita, ettet ole sallittu saada kyseinen terveydenhuoltopalvelu. Sen sijaan se tarkoittaa joko sitä, että vakuutuksenantajasi ei maksa palvelusta, tai että sinun on valitettava päätöksestä ja saatettava se mahdollisesti käsiteltäväksi, jos valituksesi onnistuu.
Jos olet valmis maksamaan hoidosta itse, taskusta, voit todennäköisesti saada terveydenhuoltopalvelun viipymättä.
Jos sinulla ei ole varaa maksaa taskusta tai jos et halua, et halua tutkia epäämisen syytä ja selvittää, saatko sen kaatettua. Tätä prosessia kutsutaan epäämisen muutoksenhakuksi, ja se voidaan tehdä yhdessä ennakkoluvan epäämisen tai palvelun jälkeisen vaatimuksen epäämisen kanssa.
Kaikissa terveydenhuoltosuunnitelmissa on käytössä prosessi valitusten hylkäämiseksi, joka kodifioitiin edullisen hoidon lailla. Valitusprosessi hahmotellaan saamissasi tiedoissa, kun sinulle ilmoitetaan, että vaatimus tai ennakkolupahakemus on hylätty . Seuraa terveydenhoitosuunnitelman vetoomusprosessia huolellisesti. Pidä hyvää kirjaa jokaisesta tekemäsi askeleesta, kun otit sen ja kenen kanssa puhuit, jos teet asioita puhelimitse.
Jos et pysty ratkaisemaan ongelmaa työskentelemällä sisäisesti terveydenhuoltosuunnitelmasi sisällä, voit pyytää kieltäytymisen ulkoista tarkistamista. Tämä tarkoittaa, että valtion virasto tai muu puolueeton kolmas osapuoli tarkistaa hakemuksesi hylkäämisen.