Sisältö
- Kuka valitsee lääkkeet lääkkeeseen?
- Mikä on yhteismaksu?
- Mikä on yhteisvakuutus?
- Mikä on Formulary Tier?
- Onko lomakkeilla mitään rajoituksia?
- Onko näistä säännöistä poikkeuksia?
- Jotkut neuvot tri Mike
Terveyssuunnitelmasi on ohjata sinut halvimpiin lääkkeisiin, jotka ovat riittävän tehokkaita terveydentilasi hoidossa. Maksat enemmän, jos sinä ja lääkäri valitsette lääkityksen, jota ei ole mainittu terveydenhoitosuunnitelmanne ohjeissa.
Terveyssuunnitelmissa lääkäreitä pyydetään usein määräämään lääkemuotoon sisältyviä lääkkeitä aina kun mahdollista. Monissa terveydenhuoltosuunnitelmissa tarkastellaan, käyttääkö lääkäri terveydenhoitosuunnitelman kaavaa. Jos ei, terveydenhoitosuunnitelma voi olla yhteydessä lääkäriin ja rohkaista häntä käyttämään lääkkeitä lääkemääräyksessä.
Tohtori Mike -vinkki: Jos et ymmärrä suunnitelmasi lääkehyötyjä, saatat olla yllättynyt, kun joudut maksamaan reseptistäsi kaikki vähittäismyyntihinnat.
Kuka valitsee lääkkeet lääkkeeseen?
Useimmissa terveyssuunnitelmissa lääkevalmisteen on kehittänyt apteekki ja terapeuttinen komitea, joka koostuu farmaseuteista ja lääkäreistä eri lääketieteen erikoisaloilta (tätä vaaditaan reseptilääkkeiden kattamiseen ACA-yhteensopivien yksilöiden ja pienryhmien terveydenhoitosuunnitelmien mukaisesti vuodesta 2017 lähtien).
Komitea tarkastelee uusia ja olemassa olevia lääkkeitä ja valitsee lääkkeet, jotka sisällytetään terveydenhoitosuunnitelman sanamuotoon turvallisuuden ja niiden toimivuuden perusteella. Komitea valitsee sitten kustannustehokkaimmat lääkkeet kullekin terapeuttiselle luokalle. Terapeuttinen luokka on ryhmä lääkkeitä, jotka hoitavat tiettyä terveydentilaa tai toimivat tietyllä tavalla. Esimerkiksi antibiootteja käytetään infektioiden hoitoon.
Kohtuuhoitolain aikaansaamien uudistusten yhteydessä yksittäisten ja pienten ryhmäsuunnitelmien on sisällettävä vähintään yksi lääke kustakin Yhdysvaltain Pharmacopeia (USP) -luokasta ja -luokasta, TAI sama määrä lääkkeitä kussakin USP-luokassa ja -luokassa kuin valtion vertailusuunnitelma, kumpi on suurempi (liittohallitus ylläpitää verkkosivustoa, jolla on yksityiskohtaisia tietoja vertailusuunnitelmasta kussakin osavaltiossa).
Yleensä kaava päivitetään vuosittain, vaikka sitä voidaan muuttaa koko vuoden ajan. Jotkut muutokset riippuvat uusien lääkkeiden saatavuudesta, ja toiset tapahtuvat, jos FDA pitää lääkettä vaarallisena.
Mikä on yhteismaksu?
Ennakkomaksu on sinun osuutesi reseptin kustannuksista, kun se määritetään kiinteän dollarin määräksi. Esimerkiksi, jos suunnitelmasi kattaa ensimmäisen tason lääkkeet, joissa on 20 dollarin korvaus, ja toisen tason lääkkeet, joissa on 40 dollarin takaisinmaksu, nämä ovat summat, jotka maksat, kun täytät reseptin, ja loput kustannukset maksetaan terveydenhoitosuunnitelmastasi (kun olet olet maksanut reseptilääkkeesi omavastuun, jos suunnitelmassasi on sellainen.
Mikä on yhteisvakuutus?
Jos terveydenhoitosuunnitelmassasi käytetään rinnakkaisvakuutusta reseptilääkkeiden kattamiseen (hyvin yleinen tasojen 4 ja sitä korkeammille lääkkeille, vaikka alemman tason lääkkeet olisikin peitetty kopiolla), se tarkoittaa, että maksat prosenttiosuuden lääkkeen kustannuksista eikä asetettu kopiomäärä. Joten jos Tier 4 -lääke maksaa 1000 dollaria ja suunnitelmassasi on 30%: n vakuutusaste Tier 4: lle, se tarkoittaa, että olet vastuussa 300 dollaria kustannuksista, kun täytät reseptin.
Joissakin olosuhteissa, kuten multippeliskleroosi (MS), esimerkiksi kaikkia saatavilla olevia lääkkeitä pidetään erikoislääkkeinä, mikä tarkoittaa, että ne kuuluvat tyypillisesti tasoon 4 tai sitä korkeammalle, ja usein sovelletaan yhteisvakuutusta. Tulos voi olla erittäin korkea kustannusten jakaminen vakuutetuille, mutta ACA: n asettamat taskussa olevat raja-arvot johtavat terveydenhoitosuunnitelmaan lopulta 100 prosentin kustannusten nousuun, kun jäsen on saavuttanut kustannusten jakamisrajansa vuodelle (taskussa maksamattomien kustannusten ylärajat eivät koske suunnitelmia, jotka ovat isoisä tai isoäiti).
Vuonna 2019 verkon sisäisten välttämättömien terveyshyötyjen (mukaan lukien reseptilääkkeet, jotka sisältyvät terveydenhoitosuunnitelman ohjeisiin, sekä kaiken muun verkon piiriin kuuluvan hoidon, jonka potilas saa vuoden aikana) enimmäismäärä oli 7900 dollaria yksittäinen henkilö. Vuonna 2020 kokonaiskustannusten yläraja on 8 150 dollaria. Mutta monissa terveydenhuoltosuunnitelmissa on taskussa olevia korkkeja, jotka ovat selvästi näiden ylärajojen alapuolella.
Mikä on Formulary Tier?
Lääkevalmisteet on yleensä ryhmitelty tasoihin, ja yhteismaksusi tai yhteisvakuutuksesi määräytyy lääkkeellesi soveltuvan tason mukaan. Tyypillinen lääkemuoto sisältää neljä tai viisi tasoa. Alimmalla tasolla on pienin kustannusten jakaminen, kun taas korkeimmalla tasolla olevilla lääkkeillä on korkein kustannusten jakaminen.
Taso 1: Pienin yhteismaksu ja sisältää yleensä geneerisiä lääkkeitä.
Taso 2: Korkeampi omavastuu kuin taso 1, ja se voi sisältää ei-suositeltuja geneerisiä lääkkeitä ja / tai suosittuja tuotenimi-lääkkeitä.
Taso 3: Hänellä on vielä korkeampi omavastuuosuus ja se voi sisältää suositeltuja tai ei-suositeltuja tuotenimi-lääkkeitä.
Tasot 4 ja 5: Suunnitelmasta riippuen kalleimmat lääkkeesi ovat tyypillisesti tasolla 4 tai 5. Terveyssuunnitelmasi saattaa sijoittaa lääkityksen ylempään tasoon, koska se on uusi eikä sen ole vielä osoitettu olevan parempi vaihtoehto kuin nykyiset lääkkeet (vaikka se ei on oltava FDA: n hyväksymä). Tai lääkitys voi olla ylemmässä tasossa, koska samanlainen lääke lääkemateriaalin alemmalla kerroksella voi tarjota sinulle saman edun pienemmillä kustannuksilla. Erikoislääkkeet sisältyvät korkeimpaan tasoon. Ylimmän tason lääkkeet on yleensä peitetty kolmansien vakuutusten sijasta, eikä kopio, joten taskusi ulkopuolella olevat kustannukset tällä tasolla voivat olla melko korkeat, kunnes saavutat suunnitelmasi taskussa maksamattoman vuoden.
Joillekin näistä lääkkeistä terveyssuunnitelmasi on saattanut neuvotella lääkeyhtiön kanssa halvemman hinnan saamiseksi. Vastineeksi terveydenhuoltosuunnitelmasi määrittelee lääkityksen "ensisijaiseksi lääkkeeksi" ja asettaa sen siten saataville alemmalla tasolla, mikä johtaa pienempään kustannusten jakamiseen sinulle.
Terveyssuunnitelmasi voi myös tarjota sinulle luettelon lääkkeistä, joita ei ole katettu ja joista sinun on maksettava koko vähittäismyyntihinta. Tämä luettelo voi sisältää kokeellisia lääkkeitä, käsikauppalääkkeitä ja ns. Elämäntapalääkkeitä, kuten sellaisia, joita käytetään erektiohäiriöiden tai laihtumisen hoitoon. Mutta muut terveyssuunnitelmat kattavat joitain näistä lääkkeistä; ei ole yhtä kokoa kaikille, kun on kyse huumeista.
Onko lomakkeilla mitään rajoituksia?
Suurimmalla osalla terveydenhoitosuunnitelmamuotoja on menettelyjä tiettyjen lääkkeiden rajoittamiseksi tai rajoittamiseksi. Tämä tehdään kannustamaan lääkäriäsi käyttämään tiettyjä lääkkeitä asianmukaisesti sekä säästämään rahaa estämällä lääkkeiden liikakäyttö. Joitakin yleisiä rajoituksia ovat:
Ennakkolupa: prosessi, jossa lääkärisi on saatava hyväksyntä terveydenhuoltosuunnitelmastasi, jotta saat kattavuuden lääkkeelle lääkemääräyksessä. Useimmiten nämä ovat lääkkeitä, joilla voi olla turvallisuusongelmia, joilla on suuri mahdollisuus epäasialliseen käyttöön tai joilla on halvempia vaihtoehtoja lääkemuodossa.
Laadukas hoidon annostelu: prosessi, jossa terveydenhoitosuunnitelmasi tarkistaa reseptilääkkeet ennen niiden täyttämistä varmistaakseen, että määrä ja annos ovat yhdenmukaisia FDA: n suositusten kanssa
Vaihehoito: prosessi, jossa terveydensuunnitelmasi vaatii sinua kokeilemaan ensin tiettyä lääkettä terveydentilasi hoitamiseksi ennen toisen lääkityksen käyttämistä kyseiseen tilaan. Yleensä ensimmäinen lääkitys on halvempaa.
Onko näistä säännöistä poikkeuksia?
Terveyssuunnitelmasi voi olla avoin poikkeuksen tekemiseen useissa tilanteissa:
- Pyydät suunnitelmaa kattamaan lääkitys, jota ei ole lääkemääräyksessä.
- Pyydät suunnitelmaa luopumaan kattavuusrajoituksista tai lääkityksen rajoituksista.
- Pyydät suunnitelmasta tarjota lääkkeille edullisempi omavastuuosuus.
Yleensä terveydenhuoltosuunnitelmassasi otetaan huomioon nämä poikkeukset, jos niiden puute lääkkeessäsi saisi sinut käyttämään vähemmän tehokasta lääkettä tai aiheuttaisi haitallisen lääketieteellisen tapahtuman.
Jos poikkeuspyyntösi hylätään, sinulla on oikeus valittaa päätöksestä. Kaikissa terveyssuunnitelmissa on muutoksenhakuprosessi, johon voi sisältyä puolueettomia ihmisiä, jotka eivät ole suunnitelman palveluksessa (ACA edellyttää, että vakuutuksenantajilla on sekä sisäiset ja ulkoiset muutoksenhakuprosessit). Lisäksi jos valituksesi hylätään, voit silti valita lääkärisi määräämään lääkityksen, mutta olet vastuussa lääkkeen täydestä maksusta.
Jotkut neuvot tri Mike
Tässä on muutama tri Mike
Tunne terveydenhoitosuunnitelman kaava
Kaikissa terveyssuunnitelmissa on erilaiset muodot, ja sinun on tärkeää ymmärtää suunnitelman muotoilu. Kun ilmoittautuit, sinun olisi pitänyt saada kirjasen, jossa kuvataan lääkemääräys ja luettelo kaikista hyväksytyistä lääkkeistä, sekä selitys tasomaksuista ja / tai yhteisvakuutuksesta. Voit myös käyttää suunnitelmasi kaavaketta verkossa. Jos et ole saanut kaavaa, pyydä sitä huumekortillasi olevaan asiakaspalvelunumeroon.
Keskustele lääkärisi kanssa
Jos tarvitset reseptiä, keskustele terveydenhuollon tarjoajan kanssa geneerisen lääkkeen tai edullisen tuotemerkkilääkkeen määräämisestä, jos se on terveydentilasi kannalta tarkoituksenmukaista. Jos tarvitaan kalliimpaa lääkitystä, varmista, että lääkäri tuntee terveydenhoitosuunnitelman kaavan, jotta mahdollinen lääkemääräys voidaan määrätä.
Valitse terveydenhoitosuunnitelma viisaasti
Jos sinulla on mahdollisuus valita terveydenhoitosuunnitelmia ja tarvitset lääkkeitä krooniseen sairauteen, sinun tulee tarkastella erilaisia formulaatioita ja valita suunnitelma, joka kattaa lääkkeesi. Mutta jos otat useita lääkkeitä, saatat huomata, että missään käytettävissä olevista terveydenhuoltosuunnitelmista ei ole muotoja, jotka sisältävät kaikki lääkityksesi. Siinä tapauksessa sinun kannattaa tarkistaa, mitkä terveydenhuoltosuunnitelmat kattavat kalleimmat lääkkeesi, ymmärtäen, että kompromissi saattaa joutua maksamaan täyden hinnan halvemmista lääkkeistä. Jälleen tämä on tilanne, kun voit keskustella lääkärisi kanssa nähdäksesi, onko lääkemääräyksessä muita lääkkeitä, jotka voitaisiin korvata tällä hetkellä käyttämällesi lääkkeelle.