Sisältö
- Ympärileikkaus ennaltaehkäisynä: yksisuuntainen katu?
- Todisteiden punnitseminen
- Mahdolliset biologiset mekanismit vähentyneelle tartunnalle
- Ohjelman tehokkuus Afrikassa
- Onko ympärileikkaus ennaltaehkäisevänä Yhdysvalloissa?
Sarja satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, jotka suoritettiin Afrikassa vuosina 2005-2007, ovat osoittaneet, että VMMC voi vähentää emättimen ja peniksen välisen tartunnan riskiä missä tahansa 51-60%.
Näiden kokeiden vakuuttavuuden perusteella Maailman terveysjärjestö (WHO) ja Yhdistyneiden Kansakuntien yhteinen hiv / aids-ohjelma (UNAIDS) antoivat vuonna 2007 suosituksia, joissa todettiin seuraavaa:
"Miehen ympärileikkaus tulisi tunnustaa tärkeäksi lisästrategiaksi heteroseksuaalisesti hankitun HIV: n ehkäisemiseksi miehillä ... (mutta) ei pitäisi koskaan korvata tunnettuja menetelmiä HIV: n ehkäisemiseksi."
Vuoteen 2011 mennessä yli 1,3 miljoonaa VMMC: tä oli suoritettu, pääasiassa Itä- ja Etelä-Afrikassa, jossa aikuisten esiintyvyys voi olla jopa 26%.
Ympärileikkaus ennaltaehkäisynä: yksisuuntainen katu?
Kysymyksen kääntöpuolella suuri osa samasta tutkimuksesta viittaa siihen, että miesten ympärileikkaus ei tarjoa samaa suojaavaa hyötyä infektoimattomalle naispuoliselle kumppanille serodiscordant-suhteessa. Tälle poikkeamiselle on useita todennäköisiä syitä, mukaan lukien naisten luonnostaan biologinen haavoittuvuus ja joissakin tapauksissa sukupuolen ennenaikainen jatkuminen ennen ympärileikkautuneen haavan parantumista.
Ei ole myöskään näyttöä siitä, että ympärileikkaus vähentäisi tartuntariskiä miehillä, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa, kun ensisijainen tartuntareitti on anaaliseksiä. Voiko ympärileikkaus tarjota suojaavan edun miehillä, jotka harjoittavat anaaliseksiä naispuolisen kumppanin kanssa, ei ole yhtä vakuuttavaa.
Lisäkeskustelu on se tosiasia, että ympärileikkaukset eivät näytä vaikuttavan HIV-tartunnan määriin kehittyneissä maissa, kuten ne yleistetyissä, korkean esiintyvyyden väestöissä, kuten Saharan eteläpuolisessa Afrikassa.
Suurimman osan todisteiden perusteella WHO / UNAIDS muotoili strategisen lähestymistavan toteamalla:
"Suurimmat potentiaaliset kansanterveysvaikutukset ovat olosuhteissa, joissa HIV on hyperendeminen (HIV: n esiintyvyys väestössä on yli 15%), leviää pääasiassa heteroseksuaalisen tartunnan kautta ja joissa huomattavaa osaa miehistä (esim. Yli 80%) ei ympärileikata. "
Vuonna 2011 UNAIDS ilmoitti, että aikuisten esiintyvyys Saharan eteläpuolisessa Afrikassa oli 10% (Malawissa) ja 26% (Swazimaassa). Vertailun vuoksi aikuisten esiintyvyys Yhdysvalloissa on noin 0,6%.
Todisteiden punnitseminen
Vuosien 1989 ja 2005 välillä useissa Afrikassa tehdyissä havainnointitutkimuksissa todettiin suhde ympärileikattujen miesten prosenttiosuuteen korkean riskin populaatiossa ja HIV-infektion matalampaan osuuteen. Vaikka jotkut tulokset olivat pakottavia, mukaan lukien suuri kohorttitutkimus Ugandassa, joka osoitti, että infektiokertoimet olivat 42% vähemmän ympärileikattujen miesten kohdalla, oli melkein yhtä monta tutkimusta, jotka joko kiistivät tulokset tai kyseenalaistivat tekijän johtopäätökset.
Vuonna 2005 järjestelmällinen katsaus 35 havainnointitutkimuksesta vahvisti yhteyden ympärileikkausnopeuden lisääntymisen ja naisilta miehille pienentyneiden siirtonopeuksien välillä. Silti todisteiden katsottiin riittämättömiksi perustelemaan ympärileikkauksen käyttöä väestöpohjaisena ennaltaehkäisevänä välineenä.
Vuosina 2005–2007 useissa satunnaisissa kontrolloiduissa kokeissa, jotka tehtiin kolmessa Afrikan maassa, saatiin lopulta tilastollisesti merkityksellistä näyttöä käytännön tueksi.
- Sisään KeniaIllinoisin yliopiston johtamaan tutkimukseen rekrytoitiin 2774 18–24-vuotiasta miestä. Koe lopetettiin ennenaikaisesti, kun ympärileikkauksella osoitettiin olevan 53%: n tehokkuus HIV-tartunnan estämisessä.
- Sisään Etelä-Afrikka, 3273 16–24-vuotiasta miestä otettiin mukaan Agence Nationale de Recherches sur la SIDA: n (ANRS) rahoittamaan tutkimukseen. Tutkimus lopetettiin 17 kuukauden kuluttua siitä, kun välitulokset osoittivat 60% vähemmän infektioita ympärileikatussa ryhmässä.
- Sisään Uganda, 4996 miestä 15–49 rekrytoitiin John Hopkins Bloomberg School of Public Health -tutkimukseen. Koe lopetettiin myös ennenaikaisesti sen jälkeen, kun sen teho oli osoittanut 51%.
Vaikka meta-analyysit ovat suurelta osin tukeneet havaintoja Afrikan epidemian yhteydessä, jotkut ovat kyseenalaistaneet, onko toteutushaasteita - mukaan lukien kondomien käytön vähentäminen ja käyttäytymisen estäminen - vielä ratkaistava.
Mahdolliset biologiset mekanismit vähentyneelle tartunnalle
Useat viime vuosina tehdyt tutkimukset ovat viitanneet siihen, että esinahan alapuolella oleva bakteeribiomi voi olla syy lisääntyneeseen tartuntariskiin ympärileikkaamattomilla miehillä. Tutkimukset osoittavat, että tiheä bakteeripopulaatio voi muuttaa ihon pinnalla olevat ns. Langerhans-solut "pettureiksi" omalle immuunipuolustukselleen.
Normaalisti Langerhans-solut toimivat sieppaamalla ja kuljettamalla hyökkäävät mikrobit immuunisoluihin (mukaan lukien CD4-solut), missä ne pohjustetaan neutralointia varten. Kuitenkin, kun bakteerikuormitus kasvaa, kuten esinahan alapuolella tapahtuu, tapahtuu tulehduksellinen vaste ja Langerhans-solut infektoivat solut pikemminkin loukkaavilla mikrobeilla kuin vain esittelevät niitä.
Ympärileikkaamalla peniksen, esinahan alla olevat anaerobiset bakteerit eivät kykene menestymään ja lieventävät siten tulehdusreaktiota. Lisätutkimukset voivat johtaa mikrobisidisten aineiden tai muiden ei-kirurgisten strategioiden kehittämiseen vaikutuksen neutraloimiseksi.
Ohjelman tehokkuus Afrikassa
WHO: n, UNAIDS: n ja Etelä-Afrikan epidemiologisen mallinnuksen ja analyysin keskuksen (SACEMA) matemaattinen mallintaminen viittaa siihen, että korkean esiintyvyyden olosuhteissa, joissa heteroseksuaalinen sukupuoli on ensisijainen tartuntatapa, yksi uusi infektio vältettäisiin jokaista viittä uutta miestä kohti ympärileikattu. Teoriassa, jos 90% miehistä ympärileikataan näissä populaatioissa, naisinfektioiden assosiatiivinen väheneminen voisi olla noin 35-40% (johtuen alhaisemmasta yhteisön infektioprosentista).
Kustannustehokkuusanalyysit ovat osoittaneet, että estämällä nämä infektiot terveydenhuoltojärjestelmien taakkaa voitaisiin vähentää huomattavasti. Yksi tutkimus Gautengin maakunnasta Etelä-Afrikassa - jossa tartuntaprosentti on yli 15% - osoitti, että tuhannen miesten ympärileikkauksen kustannukset (noin 50000 dollaria) voivat tuottaa yli 3,5 miljoonan dollarin elinaikakustannussäästöt pelkästään antiretroviruslääkkeistä, puhumattakaan suorista lääketieteelliset ja / tai sairaalahoidon kustannukset.
Jotkut ovat kuitenkin väittäneet, että laskelmat ovat liian optimistisia, kun taas yksi (laajasti keskusteltu) tutkimus väittää, että ilmaisten kondomiohjelmien toteuttaminen on 95 kertaa kustannustehokkaampi kuin ympärileikkaukset HIV-infektion estämisessä.
Vuonna 2013 WHO hyväksyi Prepexin, ensimmäisen ei-kirurgisen miesten ympärileikkauslaitteen, käytön. Joustava joustava rengas ei vaadi anestesia-ainetta ja se kiinnitetään suoraan esinahkaan, mikä katkaisee verenkierron. Noin viikossa kuollut esinahan kudos voidaan poistaa ilman avoimia haavoja tai ompeleita. Tämän uuden tekniikan toivotaan lisäävän VMMC-laitteiden määrää 27 miljoonalla vuoteen 2020 mennessä.
Onko ympärileikkaus ennaltaehkäisevänä Yhdysvalloissa?
Julkisen terveydenhuollon näkökulmasta on tärkeää huomata, että mikään maailmanlaajuinen elin ei ole koskaan suositellut miesten ympärileikkausta HIV: n ehkäisyvaihtoehtona. On selvää, että Afrikan epidemian ja kehittyneiden maiden dynamiikassa on keskeisiä eroja, varsinkin kun yli 60% Yhdysvalloissa esiintyvistä uusista infektioista kuuluu lihaluujauhoon.
Lisäksi biologisten ja sosioekonomisten tekijöiden vuoksi jo haavoittuviin naisiin kohdistuvien kielteisten vaikutusten katsotaan ylittävän laajamittaisen täytäntöönpanon mahdolliset edut jopa riskiryhmissä, joissa heteroseksuaalisen esiintyvyyden määrä on korkea. Jotkut jopa uskovat, että ympärileikkauksella kohdistetuilla kohdennetuilla viesteillä olisi suhteettoman kielteinen vaikutus yhteisöihin, joissa leimautumista on jo paljon ja kondomien käyttö on jatkuvasti alle 50 prosenttia.
Useat tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että vastasyntyneiden ympärileikkaus voi vähentää yhdysvaltalaisen miehen elinikäistä heteroseksuaalisesti hankitun HIV: n riskiä jopa 20%. Vuonna 2012 American Academy of Pediatrics antoi päivitetyn poliittisen lausunnon, jossa todettiin, että "vastasyntyneen miehen ympärileikkauksen terveyshyödyt ovat suuremmat kuin riskit ja että menettelyn edut oikeuttavat tämän menettelyn saatavuuden perheille, jotka valitsevat sen". Lueteltujen etujen joukossa olivat virtsatieinfektioiden, peniksen syövän ehkäisy ja tiettyjen sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden, mukaan lukien HIV, tarttuminen.
Suurin osa lääkäreistä ja terveysviranomaisista on puolueeton kanta miesten valinnaisen ympärileikkauksen suhteen korostaen, että se pikemminkin vähentää kuin eliminoi HIV: n emättimen ja peniksen tartuntariskiä. Tällä hetkellä Yhdysvalloissa ei ole suosituksia vapaaehtoisen miesten ympärileikkauksen käytöstä miesten tartuntariskin vähentämiseksi.