Sisältö
Ennakkolupa on vaatimus, jonka mukaan lääkäri saa hyväksynnän terveydenhuollon tarjoajalta ennen määrätä sinulle tietty lääke tai suorittaa tietty toimenpide. Ilman tätä ennakkohyväksyntää sairausvakuutuspalveluntarjoajasi ei välttämättä maksa lääkkeestänne tai leikkauksestanne, jättäen sen sijaan sinulle laskun.Miksi sairausvakuutusyhtiöt vaativat ennakkolupaa?
On useita syitä, joiden vuoksi sairausvakuutuksen tarjoaja vaatii ennakkoluvan. Sairausvakuutusyhtiösi käyttää ennakkolupavaatimusta keinona pitää terveydenhuollon kustannukset kurissa. Se haluaa varmistaa, että:
- Pyytämäsi palvelu tai lääke on todella lääketieteellisesti välttämätöntä.
- Palvelu tai lääke noudattaa ajan tasalla olevia suosituksia käsiteltävästä lääketieteellisestä ongelmasta.
- Lääke on taloudellisin hoitovaihtoehto tilallesi. Esimerkiksi lääke C (halpa) ja lääke E (kallis) hoitavat molemmat tilanne. Jos lääkäri määrää lääke E, terveydenhoitosuunnitelmasi saattaa haluta tietää, miksi lääke C ei toimi yhtä hyvin. Jos pystyt osoittamaan, että lääke E on parempi vaihtoehto, se voi olla ennakkolupa. Jos ei ole mitään lääketieteellistä syytä, miksi lääke E valittiin halvemmalle lääkkeelle C, terveysterveyssuunnitelmasi voi kieltäytyä hyväksymästä lääkettä E.
- Palvelua ei kopioida. Tämä on huolenaihe, kun hoitoosi osallistuu useita asiantuntijoita. Esimerkiksi keuhkolääkäri voi tilata rintakehän CT-tutkimuksen, tajuamatta, että vain kaksi viikkoa sitten sinulla oli syöpälääkärisi tilaama rintakehän CT. Tässä tapauksessa vakuutuksenantajasi ei anna ennakkolupaa toiselle skannaukselle, ennen kuin se varmistaa, että keuhkolääkäri on nähnyt kaksi viikkoa sitten skannauksen ja uskoo, että lisätarkistus on tarpeen.
- Jatkuva tai toistuva palvelu todella auttaa sinua. Esimerkiksi jos sinulla on ollut fysioterapiaa kolme kuukautta ja pyydät lupaa vielä kolmeksi kuukaudeksi, auttaako fysioterapia todella? Jos edistyt hitaasti, mitattavissa olevalla tavalla, ylimääräiset kolme kuukautta voidaan hyvinkin ennakoida. Jos et edisty lainkaan tai jos PT tosiasiallisesti saa sinut tuntemaan olosi huonommaksi, terveydenhoitosuunnitelmasi ei ehkä hyväksy muita PT-istuntoja, ennen kuin se puhuu lääkärisi kanssa ymmärtääkseen paremmin, miksi hän ajattelee vielä kolme kuukautta PT auttaa sinua.
Itse asiassa ennakkolupavaatimus on tapa säännellä terveydenhuoltoa. Terveydenhoitosuunnitelmasi määrittelee kalliiden lääkkeiden ja palveluiden maksetun saatavuuden ja varmistaa, että ainoat ihmiset, jotka saavat näitä lääkkeitä tai palveluita, ovat niitä, joille lääke tai palvelu on sopiva. Ajatuksena on varmistaa, että terveydenhoito on kustannustehokasta, turvallista, välttämätöntä ja asianmukaista jokaiselle potilaalle.
Mutta ennakkolupavaatimukset ovat myös kiistanalaisia, koska ne voivat usein johtaa hoidon viivästymiseen ja olla este potilaiden ja tarvitsemansa hoidon välillä. Erityisesti potilaille, joilla on jatkuvia, monimutkaisia sairauksia, jotka vaativat laajaa hoitoa ja / tai kalliita lääkkeitä, jatkuvat ennakkolupavaatimukset voivat estää potilaan etenemistä ja lisätä hallinnollista taakkaa lääkäreille ja heidän henkilökunnalle.
ACA (Obamacare) ja ennakkolupa
Vuonna 2010 laissa allekirjoitettu edullista hoitolaki antaa vakuuttajille enimmäkseen oikeuden jatkaa ennakkolupaa keinona hallita kustannuksia ja varmistaa, että potilaat saavat tehokasta hoitoa.
Mutta se kieltää ei-isoisät terveydenhoitosuunnitelmat vaatimasta ennakkolupaa OB-GYN: n saamiseksi ja antaa potilaille mahdollisuuden valita oma perusterveydenhuollon lääkäri (mukaan lukien lastenlääkärit tai OB-GYN: t). Se kieltää myös terveydenhoitosuunnitelmilta vaatimasta ennakkolupaa ensiapuun verkon ulkopuolella sijaitsevassa sairaalassa.
ACA myöntää myös osallistumattomille terveydenhuoltosuunnitelmiin kuulumattomille pääsyn sisäiseen ja ulkoiseen muutoksenhakuprosessiin. Vakuutuksenantajilla on 15 päivää (tai vähemmän, valtion harkinnan mukaan) vastaus ei-kiireelliseen ennakkolupapyyntöön. Jos vakuutuksenantaja hylkää pyynnön, potilas (yleensä työskentelee yhdessä lääkärin kanssa) voi tehdä valituksen, ja vakuutuksenantajalla on 30 päivää aikaa valitukseen.
Monet osavaltiot ovat myös säätäneet omia lakejaan, jotka rajoittavat aikaa, jonka vakuutuksenantajien on suoritettava ennakkolupakatselmukset. Joissakin osavaltioissa on lääkkeitä koskevia ennakkolupavaatimuksia, joiden tarkoituksena on tehdä prosessista nopeampi ja tehokkaampi. Mutta valtion sairausvakuutussäännökset eivät koske itsevakuutettuja työnantajan tukemia suunnitelmia, koska niitä säännellään liittovaltion tasolla ERISA: n nojalla.
Lisäksi vuoden 2008 mielenterveyden pariteettia ja riippuvuutta koskevassa osakeyhtiölakissa kielletään terveydenhuoltosuunnitelmia soveltamasta suhteettomasti ennakkolupavaatimuksia mielenterveyden hoitoon verrattuna lääketieteellisiin / kirurgisiin etuihin liittyviin vaatimuksiin.