Sisältö
- Keskustele henkilön kanssa, joka voi tehdä päätöksen
- Katso kliiniset ohjeet, joita käytetään päätösten tekemiseen ennen lähettämistä
- Ole varovainen toimittamiesi tietojen suhteen
- Pyyntö evätty? Yritä uudelleen
Tässä on joitain vinkkejä, joiden avulla ennakkolupapyyntö voidaan hyväksyä.
Keskustele henkilön kanssa, joka voi tehdä päätöksen
Vaikka ennakkolupaa vaatii sairausvakuutusyhtiönne, ei välttämättä sairausvakuutusyhtiönne päätä, onko ennakkolupahakemuksesi hyväksytty vai hylätty. Vaikka muutamat terveydenhuoltosuunnitelmat tekevät edelleen ennakkolupia yrityksen sisällä, monet tekevät nämä tehtävät rahastoyhtiöiden hyödyksi.
Terveyssuunnitelmasi voi sopia radiologisen kuvantamisen etujen hallintayhtiön kanssa käsittelemään sen ennakkolupahakemuksia esimerkiksi magneettikuvaus- ja TT-kuvantamiseksi. Se voi sopia käyttäytymiseen liittyvien terveyshyötyjen hallinnointiyhtiön kanssa ennakkolupahakemusten käsittelystä mielenterveys- ja käyttäytymisterveysetuihin. Se voi tehdä sopimuksen apteekkietuuksien hallinnointiyhtiön kanssa ennakkolupahakemusten käsittelystä tietyille reseptilääkkeille tai erikoislääkkeille.
Jos sinun on keskusteltava ihmisen kanssa saadaksesi ennakkolupahakemuksesi hyväksytyksi, ihminen, joka todennäköisesti auttaa sinua, on etujen hallintayhtiön kliininen arvioija. Hän tekee päätöksen hyväksyä ennakkolupapyyntösi, ei joku sairausvakuutusyhtiössäsi.
Jos et ole varma, mikä etuyhtiö hoitaa ennakkolupapyyntöäsi, terveydenhoitosuunnitelmasi vie sinut oikeaan suuntaan. Mutta älä luota, että terveydenhoitosuunnitelman henkilökunta pystyy tekemään päätöksen hyväksymisestä tai epäämisestä pyyntö. Säästä hengitystäsi, kunnes puhut henkilölle, joka todella tekee päätöksen.
Katso kliiniset ohjeet, joita käytetään päätösten tekemiseen ennen lähettämistä
Joissakin tapauksissa näet kliiniset ohjeet, joihin arvioijat perustavat päätöksensä. Tämä on eräänlainen tapa nähdä vastaukset tietokilpailuun ennen tietokilpailun suorittamista, mutta se ei ole huijaamista.
Etkö tiedä, ovatko sinua kiinnostavat ohjeet verkossa? Kysy ennakkohyväksyntä terveydenhuoltosuunnitelmastasi tai etuyhtiöltäsi. Jos sen ohjeet ovat verkossa, jakamme ne yleensä mielellään.
Mitä enemmän sinä ja lääkäri tiedät ohjeista, joita käytetään ennakkolupahakemuksen hyväksymiseen tai hylkäämiseen, sitä todennäköisemmin lähetät pyynnön, jonka arvioija on helppo hyväksyä.
Saat paljon todennäköisemmin nopean hyväksynnän, jos annat tarkistajalle tarkalleen tarvittavat tiedot varmistaaksesi, että täytät pyytämäsi palvelun ohjeet.
Kun lähetät ennakkolupapyynnön:
- Lisää kliinisiä tietoja, jotka osoittavat arvostelijalle, että olet noudattanut pyytämäsi testin, palvelun tai lääkkeen ohjeita. Älä oleta, että arvioija tietää mitään terveydestäsi paitsi lähettämäsi.
- Jos et ole noudattanut ohjeita, lähetä tietoja, miksi et. Oletetaan, että ohjeiden mukaan sinun on yritettävä epäonnistua lääkkeessä A ennen kuin se hyväksytään lääkkeelle B. Et kokeillut lääkettä A, koska yrität aktiivisesti tulla raskaaksi, eikä lääke A ole turvallinen kehittyvälle sikiölle. Kirjoita se selvästi ennakkolupapyyntösi.
Ole varovainen toimittamiesi tietojen suhteen
Kun lähetät ennakkolupapyynnön, varmista, että lähettämäsi tiedot ovat täysin paikkansapitäviä ja perusteellisia. Ennakkolupahakemukset voidaan hylätä tai viivästyttää tyhmien virheiden vuoksi, kuten John Applese -nimistä potilasta koskevan pyynnön lähettäminen, kun terveydenhoitosuunnitelman jäsenen sairausvakuutuskortissa on jäsenen nimi Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Tietokone voi olla ensimmäinen henkilö, joka käsittelee pyyntösi. Jos tietokone ei löydä lähettämiäsi tietoja vastaavaa terveydenhoitosuunnitelman jäsentä, saatat joutua uppoamaan ennen kuin olet edes aloittanut.
Samoin se voi olla tietokone, joka vertaa ICD-9- tai ICD-10-diagnoosikoodeja lähettämiisi CPT-koodeihin etsimällä pareja, jotka se voi hyväksyä automaattisesti ohjelmistoalgoritmin avulla. Jos nämä koodit ovat epätarkkoja, pyyntö, jonka tietokone on saattanut hyväksyä nopeasti, lähetetään sen sijaan pitkään jonoon analysoitavaksi. Odotat vielä muutaman päivän, ennen kuin saat mielenterveyspalvelusi, reseptilääke tai MRI-skannaus.
Jos sinulla on vaikeuksia saada ennakkolupaa tai jos ennakkolupapyyntösi on hylätty, kysy tarkalleen, mitä tietoja pyynnön mukana toimitettiin.
Joskus, kun lääkärin vastaanotolla toimihenkilö lähettää ennakkolupahakemuksen, lääkäri ei ole vielä viimeistellyt kliinisiä muistiinpanoja vierailustasi. Jos toimiston henkilökunta lähettää kopiot pari viimeisestä toimistokäynnistäsi ennakkolupapyynnön mukana, lähetetyillä muistiinpanoilla ei ehkä ole mitään tekemistä sen lääketieteellisen ongelman kanssa, jota käsittelette ennakkolupahakemuksessa. Jos sinulla on kliinisiä tietoja, jotka eivät vastaa pyyntöäsi, et todennäköisesti hyväksy ennakkolupapyyntöäsi.
Pyyntö evätty? Yritä uudelleen
Jos ennakkolupapyyntösi on hylätty, sinulla on oikeus tietää miksi. Voit kysyä lääkärisi vastaanotolta, mutta saatat saada tarkempia tietoja pyytämällä lääketieteellistä hallintayhtiötä, joka hylkäsi pyynnön. Jos et ymmärrä heidän käyttämääsä ammattikieltä, sano niin ja pyydä heitä selittämään selkeällä englanniksi, miksi pyyntöä ei hyväksytty.
Usein syyn kieltämiseen voi korjata. Esimerkiksi ehkä pyytämäsi voidaan hyväksyä vasta, kun olet ensin kokeillut ja epäonnistunut halvemmalla hoidolla. Kokeile; jos se ei toimi, lähetä uusi pyyntö, josta käy ilmi, että olet kokeillut XYZ-hoitoa eikä se auttanut tilaasi.
Vaikka sinulla on oikeus valittaa ennakkolupahakemuksen epäämisestä, voi olla helpompaa jättää kokonaan uusi pyyntö samalle tarkalleen. Tämä pätee erityisesti, jos pystyt korjaamaan ongelman, joka aiheutti ensimmäisen pyynnön hylkäämisen.