Sisältö
- Tunnetut Medicare-petostapaukset
- Miksi Medicare-petokset ovat ongelma
- Takaiskunestopäätökset (AKS)
- Esimerkki
- Rangaistukset
- Siviilien rahapankkilaki (CMP)
- Esimerkki
- Rangaistukset
- Vääriä vaatimuksia koskeva laki (FCA)
- Esimerkki
- Rangaistukset
- Rikollisen terveydenhuollon petosten perussääntö
- Esimerkki
- Rangaistukset
- Starkin perussääntö (lääkäreiden itsensä lähettämistä koskeva laki)
- Esimerkki
- Rangaistukset
- Sana Verywelliltä
Vielä enemmän tekee tuhlausta ja väärinkäyttöä. Erona on, että petokseen liittyy tahallinen järjestelmä, kun taas tuhlaaminen ja väärinkäyttö, vaikkakaan ei tahallinen, aiheuttaa tarpeettomia kustannuksia terveydenhuoltojärjestelmällemme.
Tunnetut Medicare-petostapaukset
Katsokaa näitä tapauksia vuosilta 2020 ja 2019. Valitettavasti lisää tulee varmasti seuraamaan.
- Tammikuussa 2020 Philidelphian lääkäri tuomittiin 12 vuodeksi vankeuteen ja syytettiin 100 000 dollaria rangaistuksia oksikodonin levittämisen jälkeen, jota ei ollut tarkoitettu lääkinnällisiin tarkoituksiin.
- Marraskuussa 2019 New Jerseyn lääkäri todettiin syylliseksi lahjoitusten ja takaiskun vastaanottamisesta lääkeyhtiöltä vastineeksi laittoman fentanyylilääkkeen määräämisestä, minkä seurauksena Medicare maksoi yli 847 000 dollaria lääketieteellisesti tarpeettomista resepteistä.
- Lokakuussa 2019 Kalifornian lääkäri todettiin syylliseksi roolistaan 12 miljoonan dollarin järjestelmässä lääketieteellisesti tarpeettomien menettelyjen tarjoamiseksi Medicare-edunsaajille, Medicareen jätettyjen korvausvaatimusten muuttamisesta (olevan kalliimpia) ja pakkausten kertakäyttöisten katetrien uudelleen pakkaamiseksi uudelleenkäyttöön potilaille.
- Syyskuussa 2019 Kaliforniassa nostettiin syytteitä yhteensä 26 henkilölle, joista 14 oli lääkäreitä tai lääketieteen ammattilaisia, heidän väitetystä osallistumisestaan Medicare- ja Medicaid-petosjärjestelmiin, joiden tuloksena oli yhteensä 257 miljoonaa dollaria.
Miksi Medicare-petokset ovat ongelma
Medicare-varoja on rajoitetusti. Itse asiassa Medicare-menojen odotetaan nousevan 15 prosentista (vuonna 2018) 18 prosenttiin liittovaltion kokonaismenoista vuoteen 2029 mennessä. Siksi Yhdysvalloilla ei ole varaa menettää rahaa petoksiin, tuhlauksiin ja väärinkäytöksiin.
Siksi liittohallituksella on voimassa lainsäädäntö terveydenhuoltojärjestelmän hyväksikäyttäjien rankaisemiseksi ja menetettyjen varojen takaisinperimiseksi. Nämä ovat lakeja, niiden toimintaa ja rangaistuksia. Huomaa, että seuraamuksiin sovelletaan inflaatiota.
Takaiskunestopäätökset (AKS)
Vuonna 1972 tehtyjen sosiaaliturvamuutosten nojalla annettu takaiskunvaimennusta koskeva laki (42 USC § 1320a-7b (b)) kieltää kaiken arvokkaan (esim. Lahjukset, takaiskut, alennukset) vaihtamisen palveluihin, jotka maksetaan liittovaltion terveydenhoito-ohjelmasta.
Esimerkki
Sydänlaiteyritys voi tarjota kardiologille potkun, jotta he voivat tehdä enemmän leikkauksia laitteillaan.
Rangaistukset
Rikosoikeudelliset seuraamukset voivat sisältää sakkoja ja vankeutta. Siviilirangaistukset voivat olla jopa kolme kertaa takapotkuarvo plus 100 000 dollaria per takapotku. AKS: n rikkojat eivät myöskään saa osallistua liittovaltion terveydenhoito-ohjelmiin vähintään viiden vuoden ajaksi.
Siviilien rahapankkilaki (CMP)
Siviilien raharangaistuslaissa (42 U.S.C. § 1320a-7a) määrätään siviilioikeudelliset seuraamukset potkimisen vastaisen säädöksen (AKS) rikkomisista.Takaisinperinnän lisäksi lainmuutokset kohtuuhintaisesta hoidosta säätävät rikkojia nimenomaan palvelujen järjestämisestä liittovaltion terveydenhoito-ohjelmien ulkopuolisten tahojen kanssa, petollisten lausuntojen antamisesta hakemuksista tai liittovaltion terveydenhoito-ohjelmien kanssa, väärien väitteiden tuottamisesta, ilmoittamatta jättämisestä ylimaksut ja hallitukselle antamaton pääsy tietoihin ajallaan.
Esimerkki
Medicare pyytää kaavion tarkastusta tietylle päivälle, mutta lääkärin vastaanotolla ei ole saatavana lääketieteellisiä tietoja ajoissa.
Rangaistukset
Rikkomuksesta riippuen rikkojat joutuvat myös maksamaan vahingonkorvauksia, jotka ovat enintään kolme kertaa virheellisesti vaadittua määrää.
Vääriä vaatimuksia koskeva laki (FCA)
Vääriä väitteitä koskeva laki, joka tunnetaan myös nimellä Lincolnin laki, syntyi ensimmäisen kerran sisällissodan aikana, kun huolta vilpillisistä suunnitelmista myydä tarvikkeita unionin armeijalle. Se on laki, joka kieltää ketään lähettämästä tietoisesti vääriä tai vilpillisiä vaatimuksia liittohallitukselle (Medicare tai Medicaid) maksettavaksi.
Esimerkki
Ihotautilääkäri lähettää laskun ihon biopsiasta, jota hän ei koskaan tehnyt.
Rangaistukset
Siviilirangaistukset (31 U.S.C. § 3729-3733) sisältävät sakot plus kolminkertaiset vahingot, jotka liittohallitus kärsi väärän vaatimuksen takia. Rikosoikeudelliset seuraamukset (18 U.S.C. § 287) sisältävät vankeusrangaistuksia ja rikosoikeudellisia sakkoja enintään 500 000 dollaria kustakin vaateesta.
Rikollisen terveydenhuollon petosten perussääntö
Rikosoikeudellisten terveydenhuoltopetosten perussääntö (18 USC § 1347) on sosiaaliturvalain säännös, joka tekee rikosta suunnitelman tahallisen toteuttamisen (tai yrityksen yrittää toteuttaa) huijataessa terveydenhoitoetuusohjelmaa tai käyttää vääriä ilmoituksia varojen saamiseksi. liittovaltion terveydenhoito-ohjelmasta.
Esimerkki
Apteekki ei jaa potilaalle oikeaa määrää opioiditabletteja. Sen sijaan hän ohjaa pillereitä suoraan myytäväksi muille asiakkaille.
Rangaistukset
Rikosoikeudelliset seuraamukset voivat sisältää vankeusrangaistuksen lisäksi sakkoja.
Starkin perussääntö (lääkäreiden itsensä lähettämistä koskeva laki)
Starkin perussääntö (42 U.S.C. § 1395nn) kieltää lääkäriä lähettämästä terveydenhoitopalveluja yhteisöön, kun lääkärillä (tai hänen perheenjäsenellään) on omistus- tai sijoitusosuus tai korvausjärjestely.
Esimerkki
Lääkäri voi ohjata COPD-potilaita vaimonsa omistamaan happihuoltoyritykseen.
Rangaistukset
Seuraamuksiin voi sisältyä sakkoja sekä poissulkeminen liittovaltion terveydenhoito-ohjelmista.
Sana Verywelliltä
Medicare ja Medicaid laskuttavat miljardeja dollareita vuosittain. Riippumatta siitä, tapahtuuko petos tahallaan vai tuhlausta tai väärinkäyttöä tahattomasti, on olemassa lakeja, jotka suojaavat näitä taloudellisia menetyksiä vastaan ja rankaisevat niitä, jotka väärin ottavat rahaa hallitukselta.
Tarvitsemme näiden lakien täytäntöönpanoa. Medicare-rahaston tulevaisuus riippuu siitä.