Sisältö
- 95% tarttuvuusantra
- Todisteiden punnitseminen
- Pitäisikö yhden (tai useamman) annoksen puuttuminen huolestuttaa minua?
- Joten mitä tämä tarkoittaa minulle?
Mutta koska meillä on nyt uudempi, parannettu antiretroviraalisten lääkkeiden sukupolvi, ovatko säännöt välttämättä samat?
95% tarttuvuusantra
HIV-hoidon ohjeissa sanotaan perinteisesti, että potilaiden on pidettävä yllä yli 95%: n sitoutuminen pitkäaikaisen viruksen tukahduttamisen varmistamiseksi. Kerran päivässä annettavaan lääkehoitoon se tarkoittaa noin 14 päivää satunnaisia, unohtuneita annoksia vuoden aikana.
Jotkut ovat kuitenkin alkaneet väittää, että "95-prosenttinen mantra" perustuu 1990-luvun lopulla kerättyihin tietoihin, jolloin huumeiden ohjelmat olivat monimutkaisemmat ja huumeiden puoliintumisaika oli paljon lyhyempi. Vaikka harvat julistavat oikeutetusti 85 prosenttia tai jopa 90 prosenttia "uudeksi" sitoutumisstandardiksi, monet uskovat, että tarve potkia potilaita tai leimata ne epätäydellisyyden vuoksi ei ole läheskään yhtä välttämätöntä kuin 10 vuotta sitten.
Silti on monia, jotka uskovat, että sitoutumiskynnyksen alentaminen (tai jopa muutoksen ehdottaminen) on virhe, joka sallii liukastumisen, joka vain kasvaa ajan myötä.
Tämän väitteen tueksi on näyttöä. Yhdysvaltain tautien torjunnan ja ehkäisyn keskusten (CDC) valmistamien tietojen mukaan noin 30% amerikkalaisista, jotka käyttävät ART: ta, eivät pysty saavuttamaan viruksen suppressiota. Useimmat ovat yhtä mieltä siitä, että optimaalisella sitoutumattomuudella on tässä keskeinen rooli, kun taas muiden tutkimusten mukaan sitoutuminen vähenee perinteisesti ART: n aloittamista seuraavan ensimmäisen "kuherruskuukauden" jälkeen.
On kuitenkin riittävästi todisteita siitä, että uudemman sukupolven lääkkeet ovat paljon "anteeksiantavampia" resistenssin suhteen, erityisesti "tehostetut" lääkkeet, jotka pystyvät ylläpitämään suurempia plasman lääkepitoisuuksia pidempään.
Mutta ovatko todisteet riittäviä vaatiakseen noudattamiskäytäntöjen lieventämistä? Jopa parempien ja tehokkaampien antiretroviraalisten lääkkeiden kanssa, olemmeko todella siinä vaiheessa?
Todisteiden punnitseminen
Proteaasin estäjät (PI) ovat erinomainen esimerkki nykyaikaisen ART: n edistymisestä. Nykyään PI: t ovat melkein yleisesti "tehostettuja", mikä tarkoittaa, että niitä annetaan yhdessä sekundaarisen lääkkeen kanssa, joka pystyy pidentämään PI: n seerumin puoliintumisaikaa. Viiden suuren tutkimuksen meta-analyysi viittaa siihen, että uudemman sukupolven tehostetut PI: n kaltaiset Prezista (darunaviiri) saattavat itse asiassa vaatia vain 81%: n sitoutumista viruksen suppression saavuttamiseksi.
Sen sijaan vanhempien tehostettujen PI: iden, kuten Kaletra (lopinaviiri + ritonaviiri), on osoitettu olevan vähemmän tehokkaita, kun kiinnittyminen putoaa alle 95%, ja yksi tutkimus viittaa siihen, että vain 53% potilaista pystyy saavuttamaan huomaamattoman viruskuormituksen tämän kiinnitystason alapuolella.
Tutkimukset ovat paljon vähemmän selvät tartunnan vaikutuksesta muihin antiretroviraaliluokkiin. Vaikka jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että ei-nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjät (NNRTI), kuten Sustiva (efavirentsi), saattavat tarvita vain 80-90% kiinnittymistä, kun niitä käytetään yhdessä tehostetun PI: n kanssa, toiset väittävät, että korkeita kiinnittymistasoja tarvitaan edelleen todennäköiseen resistenssin ja ristiresistenssin potentiaaliin muille NNRTI-lääkkeille. Samoin CPCRA FIRST -tutkimuksessa havaittiin, että resistenssin määrät nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjien (NRTI), kuten retroviruksen (AZT, tsidovudiini), keskuudessa lisääntyvät suorassa korrelaatiossa lääkeaineiden kiinnittymisen vähenemisen kanssa.
Tällä hetkellä saatavilla on vähän tutkimuksia tartunnan ja uuden sukupolven lääkkeen, kuten Intelence (etraviriini) tai jopa suositun nukleotidianalogin, Vireadin (tenofoviiri), suhteen arvioimiseksi. Vastaavasti käytettäväksi hyväksytyistä integraasin estäjistä vain yksi pieni tutkimus Isentressistä (raltegraviiri) viittaa siihen, että 90% saattaa olla hyväksyttävä.
Pitäisikö yhden (tai useamman) annoksen puuttuminen huolestuttaa minua?
Satunnaisen annoksen puuttuminen tai annoksen ottamatta jättäminen ajoissa on jotain, joka tapahtuu kaikille kroonista lääkitystä saaneille. Suurimmaksi osaksi tämän ei pitäisi aiheuttaa aiheetonta huolta. Kuitenkin mitä pidempään tai useammin nämä vanhenemiset tapahtuvat, sitä vähemmän lääkkeet kykenevät ylläpitämään havaitsematonta viruksen suppressiota.
Yksi Rooman kansallisen tartuntatautien instituutin tekemä tutkimus osoitti, että vain kahden päivän hoitokuukaudet kuukauden aikana johtivat havaittavan viruksen aktiivisuuden viisinkertaiseen lisääntymiseen. Vuonna 2013 tuettu tutkimus on osoittanut, että jopa pitkäkestoiset, "lähes havaittavat" viruskuormat (välillä 50 ja 199 kopiota / ml) voivat johtaa 400% suurempaan virologisen epäonnistumisen riskiin.
Vastaavasti Ranskan Côte de Nacren yliopistollisen sairaalan tutkimus osoitti, että pidemmät aukot ART: ssa lisäsivät hoidon epäonnistumisen todennäköisyyttä, kun 15 päivän keskeytys antoi 50 prosentin todennäköisyyden viruksen palautumiseen.
Samalla tavalla proteaasinestäjäterapian (AEPIT) adherence and tehokkuus -tutkimuksissa tutkittiin annoksen ajoitusvirheiden vaikutusta viruksen aktiivisuuteen. Tutkimuksen mukaan potilailla, jotka saivat jopa kolme tuntia liikkumavaraa tavanomaisen annosteluaikansa kummallakin puolella, oli 300% suurempi virustoiminta kuin niillä, jotka olivat ottaneet lääkityksen ajoissa.
Joten mitä tämä tarkoittaa minulle?
Ei ole epäilystäkään siitä, että uudemman sukupolven lääkkeitä on helpompi käyttää ja sietää, mikä antaa enemmän "anteeksiantoa", jos potilas unohtaa parittoman annoksen. Ja vaikka olemme selvästi siirtymässä kohti pitkävaikutteisia lääkkeitä, jotka edellyttävät harvempaa annostelua, tuomaristo on edelleen epäselvä, ennakoiko tämä todellista muutosta noudattamista koskevissa suosituksissa.
Viime kädessä ART perustuu antiretroviruslääkkeiden yhdistelmään, joilla kullakin on erilainen puoliintumisaika ja farmakokinetiikka. Joillakin ohjelmilla on pienemmät virhemarginaalit; toiset suuremmat. Käytännön näkökulmasta olisi haitallista muuttaa kiinnityspylvästä jokaisella hoito-ohjelmalla.
Sen sijaan sitoutumiskysymyksiin tulisi kohdata enemmän suvaitsevaisuutta hoitajia kohtaan ja vähemmän ahdistusta potilailla, jotka pelkäävät myöntää puutteensa. Jos jotain, se vaatii potilaan ja palveluntarjoajan välistä vuorovaikutusta, jossa on erityisiä tavoitteita ja toimenpiteitä optimaalisen tosielämän noudattamisen varmistamiseksi. Näihin tulisi sisältyä:
- Ennakoiva arvio kiinnittymisen esteistä ennen ART-aloitusta (esim. Työaikataulu, lapset, paljastaminen, eristäminen jne.)
- Jatkuva arviointi ja yhteistyö uusien tai olemassa olevien ongelmien ratkaisemiseksi (mukaan lukien hoidon sivuvaikutukset, perhehäiriöt, emotionaaliset ongelmat jne.)
- Hoito-ohjelman yksinkertaistaminen tarvittaessa
- Puuttuu muuttuviin tekijöihin, jotka liittyvät huonoon noudattamiseen (esim. Päihteiden väärinkäyttö, masennus, kodittomuus jne.)
- Adherenssilaitteiden (esim. Lääkityksen järjestäjät, muistutuslaitteet) tai kiinnittymistä tukevien järjestelmien käyttö.
Lyhyesti sanottuna on tuottavampaa käsitellä noudattamista ei niin paljon kuin ’Kuinka paljon riittää? ", Vaan pikemminkin keinona tunnistaa välineet sen varmistamiseksi, että ART on toimiva, stressitön osa ihmisen jokapäiväistä rutiinia.
Jos tämä voidaan saavuttaa, kysymys "kuinka paljon" voi pudota kokonaan.