Sisältö
Perinnöllinen hemorraginen telangiektaasia tai HHT on geneettinen häiriö, joka vaikuttaa verisuoniin. HHT, jota kutsutaan myös Osler-Weber-Rendu-oireyhtymäksi, johtaa oireisiin ja ilmenemismuotoihin, jotka voivat vaihdella suuresti henkilöstä toiseen.On myös mahdollista saada HHT eikä tiedä, että sinulla on sitä, ja jotkut ihmiset diagnosoidaan ensin sen jälkeen, kun heille kehittyy HHT: n aiheuttamia vakavia komplikaatioita. Lähes 90 prosentilla HHT-potilaista on toistuvia nenäverenvuotoja, mutta vakavampia komplikaatioita esiintyy myös suhteellisen yleisesti. Vakavat komplikaatiot riippuvat osittain epänormaalien verisuonten sijainnista ja sisältävät sisäisen verenvuodon ja aivohalvauksen, mutta HHT voi myös olla hiljaa vuosia.
Mikä on HHT?
HHT on perinnöllinen sairaus, joka vaikuttaa verisuoniin tavoilla, jotka voivat johtaa poikkeavuuksiin, jotka voivat vaihdella hyvin viattomista potentiaalisesti hengenvaarallisiin, kun katsot koko elinkaarenäkymää. Vaikka oireita voi esiintyä aikaisin, vakavampia komplikaatioita voi kehittyä vasta 30 vuoden iän jälkeen.
Verisuonihäiriöitä, jotka voivat vaikuttaa HHT-potilaisiin, on kaksi päätyyppiä:
- Telangiectasias
- Arteriovenousepämuodostumat tai AVM: t.
Telangiektasia
Termi telangiektasia viittaa ryhmään pieniä verisuonia (kapillaareja ja pieniä venuleja), jotka ovat epänormaalisti laajentuneet. Vaikka telangiectasiat voivat muodostua kaikissa kehon eri osissa, ne havaitaan helpoimmin, ja niiden katsotaan yleisimmin esiintyvän lähellä ihon pintaa, usein kasvoilla tai reiteillä, joita joskus kutsutaan hämähäkkisuoniksi. tai ”rikkoutuneet suonet”.
Niitä voidaan nähdä myös kostealla limakalvolla tai vuorauksessa, kuten suun sisällä poskilla, ikenillä ja huulilla. Ne ovat punaisia tai purppuran sävyjä, ja ne näyttävät käämityksiltä, langallisilta säikeiltä tai hämähäkkiverkostoilta.
Telangiektasian vaikutus ja hallinta
Ihon ja limakalvojen telangiektasia (suun ja huulten kostea vuori) on yleistä HHT-potilailla. Telangiektaasioita esiintyy yleensä, kun henkilö on nuori ja etenee iän myötä. Verenvuotoa voi esiintyä näistä kohdista, mutta se on yleensä lievää ja helposti hallittavaa. Tarvittaessa käytetään laserablaatiohoitoa.
Nenän hengitysteiden limakalvon telangiektaasiat ovat syy nenäverenvuotoon niin yleisesti HHT-potilailla. Noin 90 prosentilla HHT-potilaista on toistuvia nenäverenvuotoja. Nenäverenvuoto voi olla lievää tai vaikeampaa ja toistuvaa, mikä johtaa anemiaan, ellei sitä hallita. Useimmilla ihmisillä, joilla on HHT, kehittyy nenäverenvuotoa ennen 20 vuoden ikää, mutta puhkeamisen ikä voi vaihdella melko vähän, samoin kuin tilan vakavuus.
Ruoansulatuskanavassa telangiectasioita löytyy noin 15-30% HHT-potilaista. Ne voivat olla sisäisen verenvuodon lähde, mutta tämä tapahtuu harvoin ennen 30 vuoden ikää. Hoito vaihtelee verenvuodon vakavuuden ja yksittäisen potilaan mukaan. Raudan lisäykset ja verensiirrot tarvittaessa voivat olla osa suunnitelmaa; estrogeeni-progesteronihoitoa ja laserhoitoa voidaan käyttää verenvuodon vakavuuden ja verensiirtojen tarpeen vähentämiseen.
Arteriovenous epämuodostumat (AVM)
Arteriovenoosiset epämuodostumat tai AVM: t edustavat toisenlaista verisuonten epämuodostumaa, joka esiintyy usein keskushermostossa, keuhkoissa tai maksassa. Ne voivat olla läsnä syntymän yhteydessä ja / tai kehittyä ajan myötä.
AVM: itä pidetään epämuodostumina, koska ne rikkovat järjestystä, jota verisuonet noudattavat normaalisti toimittaa happea kudoksiin ja kuljettavat hiilidioksidia takaisin keuhkoihin hengitettäviksi: hapetettu veri kulkee normaalisti keuhkoista ja sydämestä, ulos aortasta, ulos suurin valtimoista, pienempiin valtimoihin valtimoihin ja vielä pienempiin valtimoihin lopulta pienimpiin pienempiin kapillaareihin; sitten hapettamaton veri virtaa pieniin laskimonsisäisiin pieniin laskimoihin suurempiin laskimoihin lopulta suuriin laskimoihin, kuten ylempiin vena cava -lajeihin, ja takaisin sydämeen jne.
Sitä vastoin, kun AVM kehittyy, verisuonet, jotka yhdistävät valtimoita suoniin, on epänormaalissa "sotkeutumisessa" tietyssä kehon osassa, mikä voi häiritä normaalia verenkiertoa ja hapenkiertoa. Se on melkein kuin valtioiden välinen valtatie tyhjenee yhtäkkiä parkkipaikalle, jonka jälkeen autot pyörivät jonkin aikaa, ennen kuin palaavat takaisin valtioiden väliseen kenttään, ehkäpä suuntaan väärään suuntaan.
AVM: ien vaikutus ja hallinta
HHT-potilailla AVM: itä voi esiintyä keuhkoissa, aivoissa ja keskushermostossa sekä maksan verenkierrossa. AVM: t voivat repeytyä aiheuttaen epänormaalia verenvuotoa, mikä johtaa aivohalvaukseen, sisäiseen verenvuotoon ja / tai vaikeaan anemiaan (ei riittävästi terveitä punasoluja, mikä johtaa väsymykseen, heikkouteen ja muihin oireisiin).
Kun AVM: t muodostuvat keuhkoihin HHT-potilailla, tila ei ehkä saa lääkärinhoitoa ennen kuin henkilö on 30-vuotias tai vanhempi. Henkilöllä voi olla AVM keuhkoissaan, eikä hän tiedä sitä, koska hänellä ei ole oireita. Vaihtoehtoisesti ihmisillä, joilla on keuhkojen AVM, voi yhtäkkiä kehittyä massiivinen verenvuoto, yskä ylös verta. Keuhkojen AVM: t voivat myös aiheuttaa haittaa hiljaisemmin, jolloin hapen kulkeutuminen elimistöön on vähäisempää, ja henkilö tuntee, ettei hän voi saada tarpeeksi ilmaa, kun makaa yöllä sängyssä (tämä oire johtuu yleisemmin ei-HHT: hen liittyvistä kuten sydämen vajaatoiminta). Jotkut, joita kutsutaan paradoksaalisiksi emboliksi tai verihyytymiksi, jotka ovat peräisin keuhkoista, mutta matkustavat aivoihin, voivat aiheuttaa aivohalvauksen HHT-potilaalla, jolla on AVM: t keuhkoissa.
Keuhkojen AVM: itä voidaan hoitaa embolisaatiolla, jolloin tukos syntyy tarkoituksellisesti epänormaaleissa verisuonissa tai kirurgisesti, tai molempia tekniikoita voi olla yhdistetty.
Potilaiden, joilla on keuhkojen AVM, tulisi saada säännöllisesti rintakehän TT-kuvauksia tunnettujen epämuodostumien kasvun tai uudelleenmuodostumisen ja uusien AVM: ien havaitsemiseksi. Keuhkojen AVM-seulonta on suositeltavaa myös ennen raskautta, koska äidin fysiologian muutokset, jotka ovat normaali osa raskautta, voivat vaikuttaa AVM: ään.
Koska monilla 70%: lla HHT-potilaista kehittyy AVM: t maksassa. Usein nämä AVM: t ovat hiljaisia ja huomataan vain satunnaisesti, kun skannaus tehdään jostain muusta syystä. Maksassa olevat AVM: t voivat myös olla vakavia joissakin tapauksissa, ja ne voivat johtaa verenkiertohäiriöihin ja sydänongelmiin, ja hyvin harvoin maksan vajaatoimintaan, joka vaatii elinsiirtoa.
HHT-potilaiden AVM: t aiheuttavat ongelmia aivoissa ja hermostossa vain noin 10-15 prosentissa tapauksista, ja näitä ongelmia esiintyy yleensä ikääntyneiden ihmisten keskuudessa. Jälleen on kuitenkin vakavuuden mahdollisuus, jolloin aivojen ja selkäydinten AVM: t voivat aiheuttaa tuhoisia verenvuotoja, jos ne repeytyvät.
Kuka vaikuttaa?
HHT on geneettinen häiriö, joka siirtyy vanhemmilta lapsille hallitsevalla tavalla, joten kuka tahansa voi periä häiriön, mutta se on suhteellisen harvinaista. Taajuus on samanlainen sekä miehillä että naisilla.
Kaiken kaikkiaan sen arvioidaan esiintyvän noin yhdellä 8000 ihmisestä, mutta etnisestä alkuperästäsi ja geneettisestä koostumuksestasi riippuen hinnat voivat olla paljon korkeammat tai paljon pienemmät. Esimerkiksi Alankomaiden Antillien (Aruban, Bonairen ja Curaçaon saaret) afro-karibialaisten syntyperäisten yksilöiden julkaistujen esiintyvyysasteiden osuus on jonkin verran korkeampi, arviolta 1: llä 1 331: stä ihmisestä, kun taas Englannin pohjoisimmilla alueilla arvioidaan olevan 1 39126: sta.
Diagnoosi
Karibian saaren mukaan nimetty Curaçaon diagnostinen kriteeri viittaa kaavioon, jota voidaan käyttää määrittämään HHT: n todennäköisyys. Kriteerien mukaan HHT-diagnoosi on selvä jos 3 seuraavista kriteereistä täyttyy, mahdollista tai epäiltyä jos 2 on läsnä, ja epätodennäköistä jos läsnä on vähemmän kuin 2:
- Spontaani, toistuva nenäverenvuoto
- Telangiektaasiat: useita, hämähäkkisiä laskimopaikkoja tyypillisissä kohdissa - huulilla, suun sisällä, sormissa ja nenässä
- Sisäiset telangiektasiat ja epämuodostumat: maha-suolikanavan telangiektasiat (verenvuodolla tai ilman) ja valtimoiden epämuodostumat (keuhkot, maksa, aivot ja selkäydin)
- Perhehistoria: ensimmäisen asteen sukulainen, jolla on perinnöllinen hemorraginen telangiectasia
Tyypit
Kroonin ja hänen kollegoidensa vuonna 2018 tekemän katsauksen mukaan tunnetaan viisi HHT: n geneettistä tyyppiä ja yksi yhdistetty juvenile polyposis -oireyhtymä ja HHT.
Perinteisesti on kuvattu 2 päätyyppiä: Tyyppi I liittyy mutaatioihin geenissä, jota kutsutaan endogliinigeeni. Tämän tyyppisellä HHT: llä on taipumus olla korkealla AVM: llä keuhkoissa tai keuhkojen AVM: issä. Tyyppi 2 liittyy mutaatioihin geenissä, jota kutsutaan aktiviinireseptorin kaltainen kinaasi-1-geeni (ACVRL1). Tämäntyyppisillä keuhko- ja aivojen AVM-taajuuksilla on alhaisemmat määrät kuin HHT1: llä, mutta korkeammat AVM-määrät maksassa.
Mutaatiot endogliinigeenissä kromosomissa 9 (HHT-tyyppi 1) ja ACVRL1-geenissä kromosomissa 12 (HHT-tyyppi 2) liittyvät molemmat HHT: hen. Näiden geenien uskotaan olevan tärkeitä kehon kehityksessä ja korjaamisessa verisuoniaan. Se ei kuitenkaan ole niin yksinkertainen kuin 2 geeniä, koska kaikki HHT-tapaukset eivät johdu samoista mutaatioista. Useimmilla HHT-perheillä on ainutlaatuinen mutaatio. Prigodan ja hänen kollegoidensa nyt mahdollisesti päivätyn tutkimuksen mukaan oli raportoitu 168 erilaista mutaatiota endogliinigeenissä ja 138 erilaista ACVRL1-mutaatiota.
Endogliinin ja ACVRL1: n lisäksi HHT: hen on liitetty useita muita geenejä. Mutaatiot SMAD4 / MADH4-geenissä on liitetty yhdistettyyn oireyhtymään, jota kutsutaan juveniiliseksi polypoosiksi ja HHT: ksi. Juvenile polyposis -oireyhtymä tai JPS on perinnöllinen tila, joka tunnistetaan ei-syöpäkasvainten tai polyyppien läsnäololla maha-suolikanavassa, yleisimmin paksusuolessa. Kasvuja voi esiintyä myös mahassa, ohutsuolessa ja peräsuolessa. Joten joissakin tapauksissa ihmisillä on sekä HHT- että polypoosioireyhtymä, ja tämä näyttää liittyvän SMAD4 / MADH4-geenimutaatioihin.
Seuranta ja ehkäisy
Telangiectasias- ja AVM-hoitojen lisäksi on tärkeää, että HHT-potilaita seurataan, toisia tarkemmin kuin toisia. Lääkäri Grand’Maison suoritti HHT: n perusteellisen tarkastelun vuonna 2009 ja ehdotti yleistä seurantakehystä:
Vuosittain tulisi tarkistaa uudet telangiektasiat, nenäverenvuodot, maha-suolikanavan verenvuodot, rintaoireet, kuten hengenahdistus tai veren yskiminen, ja neurologiset oireet. Veren tarkastus ulosteesta on tehtävä myös vuosittain, samoin kuin täydellinen verenkuva anemian havaitsemiseksi.
On suositeltavaa, että lapsuuden aikana tehdään parin vuoden välein pulssioksimetria keuhkojen AVM: ien seulomiseksi, ja sitä seuraa kuvantaminen, jos veren happipitoisuudet ovat alhaiset. 10-vuotiaana suositellaan sydän- ja verisuonijärjestelmän käyttöä, jotta voidaan tarkistaa vakavat AVM: t, jotka voivat vaikuttaa sydämen ja keuhkojen kykyyn tehdä työtä.
Niille, joilla on vakiintuneita AVM-keuhkoja, suositeltu seuranta tehdään vielä useammin. Maksan seulontaa AVM: eille ei aseteta etusijalle niin korkealla, mutta se voidaan tehdä, kun taas aivojen MRI: tä vakavien AVM: ien poissulkemiseksi suositellaan vähintään kerran HHT: n diagnoosin jälkeen.
Tutkimushoidot
Bevasitsumabia on käytetty syöpähoitona, koska se on kasvaimia nälkää aiheuttava tai antiangiogeeninen hoito; se estää uusien verisuonten kasvun, ja tämä sisältää normaalit verisuonet ja verisuonet, jotka ruokkivat kasvaimia.
Steinegerin ja hänen kollegoidensa äskettäiseen tutkimukseen sisällytettiin 33 HHT-potilasta tutkimaan bevasitsumabin vaikutuksia nenän telangiektasiaa sairastaviin henkilöihin. Kullakin potilaalla oli keskimäärin noin 6 intrasenaalista bevasitsumabin injektiota (vaihteluväli, 1-16), ja heitä tarkkailtiin keskimäärin noin 3 vuotta tässä tutkimuksessa. Neljällä potilaalla ei havaittu parannusta hoidon jälkeen. Yksitoista potilasta osoitti alkuvaiheen parannusta (alhaisemmat oireet ja pienempi tarve verensiirroille), mutta hoito lopetettiin ennen tutkimuksen loppua, koska vaikutus muuttui vähitellen kestävämmäksi toistuvista injektioista huolimatta. 12 potilaalla oli positiivinen vaste hoitoon tutkimuksen lopussa.
Paikallisia haittavaikutuksia ei havaittu, mutta yhdellä potilaalla kehittyi osteonekroosi (luusairaus, joka voi rajoittaa fyysistä aktiivisuutta) molemmissa polvissa hoitojakson aikana. Kirjoittajat päättelivät, että intranasaalinen bevasitsumabi-injektio on tehokas hoito suurimmalle osalle HHT-hoitoon liittyvistä nenäverenvuodoista. Hoidon vaikutuksen kesto vaihteli kuitenkin potilaasta toiseen, ja resistenssin kehittyminen hoidolle näytti olevan melko yleistä.
Seulonta
Taudin seulonta on kehittyvä alue. Äskettäin Kroon ja hänen kollegansa ehdottivat systemaattisen seulonnan suorittamista potilaille, joilla epäillään HHT: tä. He suosittelevat HHT-epäiltyjen potilaiden sekä kliinistä että geneettistä seulontaa diagnoosin vahvistamiseksi ja HHT: hen liittyvien komplikaatioiden estämiseksi.