Sisältö
- Kulujen jakaminen
- Enintään taskussa
- Palveluntarjoajaverkot
- Ennakkolupa
- Vaatimukset
- Vakuutusmaksut
- Avaa ilmoittautuminen ja erityinen ilmoittautuminen
Kulujen jakaminen
Sairausvakuutusyhtiösi ei maksa kaikkia katettuja terveydenhoitokulujasi. Olet velvollinen maksamaan osan terveydenhuollon laskuistasi, vaikka sinulla olisi sairausvakuutus. Tätä kutsutaan kustannusten jakamiseksi, koska jaat terveydenhuollon kustannukset sairausvakuutusyhtiön kanssa.
Yhden mahdollisen sekaannuksen selvittämiseksi "peitettynä" ei välttämättä tarkoita, että terveydenhoitosuunnitelma maksaa palvelun. Se tarkoittaa, että palvelua pidetään lääketieteellisesti välttämättömänä ja että terveydenhoitosuunnitelmasi maksaa jos olet täyttänyt kustannusten jakamista koskevat velvollisuutesi, joka sisältää omavastuuosuudet, takaisinmaksut ja kolmansien vakuutusten.
Kolme yleisintä kustannusten jakomekanismia ovat omavastuuosuudet, takaisinmaksut ja yhteisvakuutus. Jotkut terveyssuunnitelmat käyttävät kaikkia kolmea tekniikkaa, kun taas toiset saattavat käyttää vain yhtä tai kahta. Jos et ymmärrä terveydenhoitosuunnitelman kustannusten jakamista koskevia vaatimuksia, et voi tietää, kuinka paljon joudut maksamaan tietystä terveydenhuoltopalvelusta.
Huomaa, että jos ostat hopeasuunnitelman osavaltion sairausvakuutuskeskuksesta ja tulosi tekevät sinusta oikeutettuja kustannusten jakamisen alennuksiin, taskusi ulkopuolella olevat kustannuksesi ovat pienemmät kuin muutoin.
omavastuu on mitä sinun on maksettava vuosittain, ennen kuin sairausvakuutusturva alkaa kokonaan ja alkaa maksaa osuutensa. Esimerkiksi, jos sinulla on 1 000 dollarin omavastuu, joudut maksamaan ensimmäiset 1 000 dollaria terveydenhuollon laskuistasi (palveluista, jotka lasketaan omavastuun piiriin sen sijaan, että ne katettaisiin kopiosta) ennen sairausvakuutusyhtiön aloittamista. Kun olet maksanut 1 000 dollaria terveydenhoitokuluihisi, olet "täyttänyt omavastuun" sinä vuonna eikä sinun tarvitse maksaa enempää omavastuuta vasta ensi vuonna (huomaa, että jos sinulla on Original Medicare, osa A: n omavastuu on enemmän kuin vuodessa).
Edullisen hoidon lain ansiosta ei-isoisäsi sairausvakuutusyhtiön on nyt maksettava tietystä ennaltaehkäisevästä terveydenhuollosta ilman, että sinun on ensin maksettava omavastuu. Tämä tarkoittaa, että suunnitelmasi maksaa sellaisista asioista kuin vuotuinen fyysinen tentti ja mammografian seulonta, vaikka et ole vielä täyttänyt omavastuuta (huomaa, että kaikki ennaltaehkäisevät hoidot eivät ole ilmaisia; luettelo on varsin tarkka). Jos kuitenkin nyrjität nilkkasi tai sairastut flunssaan, sinun on täytettävä omavastuut (ja / tai kopiot) ennen kuin vakuutuksenantajasi maksaa.
Lisätietoja omavastuuista on kohdassa "omavastuu - mikä se on ja miten se toimii".
Lainanpalautukset ovat kiinteä summa - yleensä paljon pienempi kuin omavastuu - jonka maksat joka kerta, kun saat tietyntyyppisen terveydenhuoltopalvelun. Sinulla voi olla esimerkiksi 40 dollarin korvaus lääkärin vastaanotolle. Tämä tarkoittaa sitä, että joka kerta kun otat yhteyttä lääkäriin, maksat 40 dollaria riippumatta siitä, onko lääkärin lasku 60 dollaria vai 600 dollaria. Vakuutusyhtiösi maksaa loput. Mutta pidä mielessä, että takaisinmaksun kattama vierailu voi sisältää myös palveluja, jotka lasketaan vähennykseen, mikä tarkoittaa, että saat erillisen laskun näistä palveluista. Esimerkiksi, jos lääkäri ottaa verta ja lähettää sen laboratorioon analysoitavaksi, laboratoriotyön kustannukset saatetaan laskea omavastuun osaan, mikä tarkoittaa, että olet vastuussa joistakin tai kaikista näistä kustannuksista kopiomaksun lisäksi ( olettaen, että et ole vielä täyttänyt vähennyskelpoisia ja kolmanneita vakuutuksiasi, jos sovellettavissa olevia vastuita).
Coinsurance on prosenttiosuus laskusta, jonka maksat joka kerta, kun saat tietyntyyppisen terveydenhuoltopalvelun (se ei ole sama asia kuin takaisinmaksu; takaisinmaksu on kiinteä summa, kun taas vakuutus on prosenttiosuus kustannuksista). Yhteisvakuutus pätee kun olet saavuttanut omavastuun, mutta ennen kuin olet saavuttanut taskussa maksimi. Oletetaan esimerkiksi, että sinulla on 1 000 dollarin omavastuu, jonka olet jo maksanut vuodelta, taskussa maksettava enintään 5000 dollaria ja 30 prosentin vakuutus sairaalahoitoon. Oletetaan nyt, että sinulla on sairaalan lasku, joka on 10000 dollaria verkon neuvoteltua alennuksen jälkeen. Siinä tapauksessa maksat 3000 dollaria ja vakuutusyhtiösi maksaa 7000 dollaria.
Enintään taskussa
Mutta entä jos sairaalalaskusi on sen sijaan 100 000 dollaria? Tarkoittaako tämä sitä, että olet koukussa 30 000 dollaria? Ei, koska taskussa oleva enimmäismäärä käynnistyy sen jälkeen, kun osuus kolikkovakuutuslaskusta on 4000 dollaria (koska taskussa maksettava maksimisi on 5000 dollaria tässä esimerkissä ja olet jo maksanut omavastuun, 4000 dollaria on loput kustannusten jakamisvelvollisuutesi, mutta tässä esimerkissä rahavakuutusvelvollisuutesi voi olla alle 4000 dollaria, jos olisit maksanut myös korvauksia koko vuoden ajan). Kun kokonaiskustannukset katetuista kuluista saavuttavat suunnitelmassasi asetetun rajan - tässä tapauksessa 5 000 dollaria - suunnitelmasi alkaa maksaa 100% katetun hoidon kustannuksista loppuvuoden ajan.
Joten taskussa maksimi on kohta, jossa voit lopettaa rahan ottamisen omasta taskustasi omavastuuosuuksien, takaisinmaksujen ja kolmansien vakuutusten maksamiseksi. Kun olet maksanut tarpeeksi omavastuuosuuksia, jäljennöksiä ja yhteisvakuutusta vastaamaan terveydenhoitosuunnitelmasi taskussa maksettua enimmäismäärää, sairausvakuuttajasi alkaa maksaa 100% katetuista terveydenhoitokuluistasi loppuvuoden ajan. Kuten omavastuu, myös maksamasi rahat taskussa maksettaviin enimmäismääriin palautetaan kunkin vuoden alussa tai kun vaihdat uuteen terveydenhoitosuunnitelmaan.
Affordable Care Act -sääntöjen mukaan ei-isoisillä terveydenhuoltosuunnitelmilla ei voi olla taskussa maksimi enimmäismääriä yli 8 150 dollaria henkilöä kohti (16 300 dollaria per perhe) vuonna 2020. Terveyssuunnitelmilla voi olla taskussa ulkopuoliset rajat näiden summien alapuolella, mutta eivät yli ACA: n yläraja taskujen ulkopuolella oleville kustannuksille koskee vain palveluja, joita vastaanotetaan verkon sisäisiltä tarjoajilta ja joita pidetään välttämättöminä terveydellisinä eduina.
Palveluntarjoajaverkot
Useimmissa terveydenhuoltosuunnitelmissa on terveydenhuollon palveluntarjoajia, jotka ovat tehneet sopimuksen terveydenhoitosuunnitelman kanssa tarjotakseen palveluja alennettuun hintaan. Nämä terveydenhuollon palveluntarjoajat tunnetaan yhdessä terveydenhoitosuunnitelman tarjoajaverkostona. Palveluntarjoajaverkostoon kuuluvat paitsi lääkärit, myös sairaalat, laboratoriot, fysioterapiakeskukset, röntgen- ja kuvantamislaitokset, kotiterveysyritykset, sairaalat, lääkinnällisiä laitteita tarjoavat yritykset, poliklinikat, ensiapukeskukset, apteekit ja lukemattomia muita terveydenhuollon palveluntarjoajien tyypit.
Terveydenhuollon tarjoajia kutsutaan verkoston sisäisiksi, jos ne ovat osa terveydenhoitosuunnitelmasi palveluntarjoajien verkkoa, ja "verkon ulkopuolella", jos he eivät kuulu suunnitelmasi palveluntarjoajien verkkoihin.
Terveyssuunnitelmasi haluaa sinun käyttävän verkon sisäisiä palveluntarjoajia ja kannustaa sinua tekemään niin. Jotkut terveydenhuoltosuunnitelmat, yleensä HMO: t ja EPO: t, eivät maksa mitään verkon ulkopuolisten terveydenhuollon tarjoajien saamasta sairaanhoidosta. Maksat koko laskun itse, jos menet verkon ulkopuolelle.
Muut terveydenhuoltosuunnitelmat, yleensä PPO- ja POS-suunnitelmat, maksavat osan hoidon kustannuksista, jotka saat verkon ulkopuolisilta tarjoajilta, mutta vähemmän kuin ne maksavat, jos käytät verkon sisäistä palveluntarjoajaa. Esimerkiksi PPOni vaatii 45 dollarin kopion, jotta voin nähdä verkon sisäisen erikoislääkärin, mutta 50%: n yhteisvakuutus, jos näen sen sijaan verkon ulkopuolisen asiantuntijan. Sen sijaan, että maksaisin 45 dollaria verkon sisäisen kardiologin vastaanotolle, voisin päätyä maksamaan 200 - 300 dollaria käymään verkon ulkopuolella olevan kardiologin luona laskun suuruudesta riippuen.
Ja on aina tärkeää ymmärtää, että verkon ulkopuoliset palveluntarjoajat eivät ole velvollisia hyväksymään mitään vähemmän kuin koko summa, jonka he veloittavat tietystä palvelusta. Verkon sisäiset palveluntarjoajat ovat allekirjoittaneet sopimukset vakuutusyhtiön kanssa ja sopineet hyväksyvänsä neuvoteltavan hinnan kullekin palvelulle. Siksi selityksesi etuista saattaa sanoa, että palveluntarjoaja laski 200 dollaria, mutta 50 dollaria kirjattiin, ja loput 150 dollaria jaettiin potilaan ja vakuutusyhtiön välillä terveydenhuoltosuunnitelman erityispiirteiden mukaisesti. Verkon sisäinen palveluntarjoaja ei voi sitten lähettää sinulle laskua siitä, että toinen 50 dollarin kirjoitus on osa heidän sopimusvelvoitettaan.
Mutta verkon ulkopuolella olevilla palveluntarjoajilla ei ole tällaisia sopimusvelvoitteita. Oletetaan, että näet verkon ulkopuolella olevan palveluntarjoajan, joka laskuttaa 300 dollaria tietystä palvelusta, ja vakuutussuunnitelmasi maksaa 50% verkon ulkopuolisista palveluista.Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että vakuutuksenantajasi maksaa 50% 300 dollarista. Sen sijaan he maksavat 50% tavallisesta ja tavanomaisesta summasta, joka heillä on palvelusta. Oletetaan, että se on 200 dollaria. Siinä tapauksessa vakuutuksenantajasi maksaa 100 dollaria (50% 200 dollarista). Ja verkon ulkopuolella toimiva palveluntarjoaja voi tasapainottaa laskun lopuista maksuista, jotka ovat 200 dollaria taskustasi.
Ennakkolupa
Suurin osa terveydenhuoltosuunnitelmista ei anna sinun saada haluamiasi terveydenhuoltopalveluja milloin ja missä tahansa. Koska terveydenhoitosuunnitelmasi on ainakin osan laskusta (tai lasketaan se vähennykseen), se haluaa varmistaa, että tarvitset todella saamasi terveydenhoitoa ja että saat sen kohtuullisen taloudellisesti .
Yksi mekanismeista, joita sairausvakuutusyhtiöt käyttävät tämän saavuttamiseksi, on ennakkolupavaatimus (jota kutsutaan myös ennakkolupaksi). Jos terveydenhoitosuunnitelmassasi on sellainen, se tarkoittaa, että sinun on saatava terveydenhoitosuunnitelman lupa ennen kuin saat tietyntyyppisen terveydenhuoltopalvelun. Jos et saa ensin lupaa, terveydenhoitosuunnitelma kieltäytyy maksamasta ja sinä juutut laskuun.
Vaikka terveydenhuollon tarjoajat yleensä ottavat johtoaseman saadessaan palveluille ennakkoluvan puolestasi, se on viime kädessä sinun vastuullasi varmistaaksesi, että kaikelle, mikä edellyttää ennakkolupaa, on annettu ennakkolupa. Loppujen lopuksi sinä päätät maksaa, jos tämä vaihe ohitetaan, joten pukki kirjaimellisesti pysähtyy kanssasi.
Vaatimukset
Sairausvakuutusyhtiösi ei voi maksaa laskuja, joista se ei tiedä. Sairausvakuutusvaatimus on se, miten terveydenhoitosuunnitelmista ilmoitetaan terveydenhuollon laskusta. Useimmissa terveydenhuoltosuunnitelmissa, jos käytät verkon sisäistä palveluntarjoajaa, kyseinen palveluntarjoaja lähettää korvausvaatimuksen automaattisesti sairausvakuutusyhtiöllesi. Jos kuitenkin käytät verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa, saatat olla vastuussa vaatimuksen tekemisestä.
Vaikka et usko, että terveydenhoitosuunnitelmasi maksaa mitään korvausta vastaan, sinun on kuitenkin tehtävä se. Esimerkiksi, jos et usko, että terveydenhoitosuunnitelmasi maksaa, koska et ole vielä täyttänyt omavastuutasi, sinun on tehtävä korvausvaatimus, jotta maksamasi rahat hyvitetään omavastuun osaksi. Jos terveydenhoitosuunnitelmasi ei tiedä, että olet käyttänyt 300 dollaria nyrjähtyneiden nilkkojen hoitoon, se ei voi hyvittää sitä 300 dollaria omavastuutasi kohtaan.
Lisäksi, jos sinulla on joustava käyttötili, joka korvaa sinulle terveydenhoitokulut, joita sairausvakuutuksesi ei ole maksanut, FSA ei korvaa sinulle, ennen kuin voit osoittaa, että sairausvakuuttajasi ei maksanut. Ainoa tapa osoittaa tämä on tehdä korvaus vakuutusyhtiöllesi.
Vakuutusmaksut
Sairausvakuutuksen ostamiseen maksamaasi rahaa kutsutaan sairausvakuutusmaksuksi. Sinun on maksettava sairausvakuutusmaksut joka kuukausi tai jokainen palkkajakso, jos suunnitelmasi on saatu työnantajan kautta. Jos et maksa sairausvakuutusmaksujasi lisäajan loppuun mennessä, sairausvakuutusturvasi todennäköisesti peruutetaan.
Joskus et maksa koko kuukausimaksua itse. Tämä on yleistä, kun saat sairausvakuutuksesi työn kautta. Osa kuukausimaksusta otetaan jokaisesta palkkasi, mutta työnantaja maksaa myös osan kuukausimaksusta. Tästä on hyötyä, koska sinun ei tarvitse kantaa koko taakkaa itse, mutta se vaikeuttaa sairausvakuutuksesi todellisten kustannusten ja arvon ymmärtämistä.
Jos ostat sairausvakuutuksesi osavaltion Affordable Care Act -sairausvakuutuspörssissä, saatat saada valtion avustusta kuukausimaksujen maksamiseen. Avustukset perustuvat tuloihisi ja maksetaan suoraan sairausvakuutusyhtiöllesi, jotta osuutesi kuukausimaksusta olisi edullisempi. Lisätietoja edullisen hoidon lain sairausvakuutustuista on kohdassa "Voinko saada apua sairausvakuutuksen maksamisessa?"
Avaa ilmoittautuminen ja erityinen ilmoittautuminen
Et voi rekisteröityä sairausvakuutukseen milloin haluat; voit rekisteröityä sairausvakuutukseen vain tiettyinä aikoina. Tämä estää ihmisiä yrittämästä säästää rahaa odottamalla sairauden ostamista sairausvakuutuksen ostamiseen.
Voit rekisteröityä sairausvakuutukseen avoimen ilmoittautumisjakson aikana.
- Useimmilla työnantajilla on avoin ilmoittautumisjakso kerran vuodessa, yleensä syksyllä.
- Medicarella on avoin ilmoittautumisjakso joka syksy (mutta vain Medicare Advantage- ja D-suunnitelmiin; useimmissa osavaltioissa Medigap-suunnitelmille ei ole vuotuista avointa ilmoittautumisjaksoa).
- Edullisen hoidon lain sairausvakuutuspörsseillä on myös avoin ilmoittautumisjakso kerran vuodessa (useimmissa osavaltioissa se kestää 1.11.-15.12., Mutta joissakin osavaltioissa on pidennetty ilmoittautumisjaksoja), ja samaa ilmoittautumisikkunaa sovelletaan yksittäisiin markkinoiden suunnitelmiin. vaihto.
Jos et rekisteröidy sairausvakuutukseen avoimen ilmoittautumisjakson aikana, joudut odottamaan seuraavaa mahdollisuutta seuraavaan avoimeen ilmoittautumiskauteen, yleensä vuotta myöhemmin.
Tiettyjen tapahtumien laukaisema poikkeus tähän sääntöön on erityinen ilmoittautumisjakso. Erityinen ilmoittautumisjakso on lyhyt aika, jolloin voit rekisteröityä sairausvakuutukseen, vaikka se ei olisikaan avoin ilmoittautuminen. Erityiset ilmoittautumisajat alkavat yleensä, kun menetät nykyisen sairausvakuutuksesi tai jos perheen koko muuttuu. Esimerkiksi, jos menetät (tai lopetat) työpaikkasi ja siten työpaikkaan perustuvan sairausvakuutuksesi, se laukaisisi erityisen ilmoittautumisajan sekä yksittäisillä markkinoilla että muulla työnantajan tukemalla suunnitelmalla, johon olet oikeutettu. voit rekisteröityä terveydenhoitosuunnitelmaan, vaikka se ei ole avointa ilmoittautumista.
Huomaa, että erityiset ilmoittautumisjaksot yksittäisillä markkinoilla (mukaan lukien osavaltiosi sairausvakuutuskeskuksesta ostetut suunnitelmat) kestävät vähintään 60 päivää, kun taas työnantajan tukemissa suunnitelmissa on tarjottava vain 30 päivän erityisiä ilmoittautumisjaksoja.
Lisätietoja erityisistä ilmoittautumisajoista, niiden toiminnasta ja niiden käynnistämisestä on kohdassa Mikä on erityinen ilmoittautumisjakso?