Sisältö
- Protonit vs. fotonisäteily
- Erektiohäiriöiden vaara
- Peräsuolen palovammojen vaara
- Säteilyn aiheuttamien virtsaamisongelmien riski
- Säteily korkean riskin eturauhassyöpään
- Säteily keskiriskiseen eturauhassyöpään
- Protoniterapian edut ja haitat
Täysi protonisäteilykurssi vaatii viisi hoitoa viikossa, jota jatketaan kahdeksan tai yhdeksän peräkkäisen viikon ajan. Jokaisen käynnin aikana potilaat sijoitetaan näkymättömän protonsäteen eteen, joka kohdistuu eturauhaseen.
Protonit vs. fotonisäteily
Protonisäteily eroaa muusta säteilystä, joka perustuu fotoneihin. Fotonisäteilyä on kolme tyyppiä: intensiteettimoduloitu sädehoito (IMRT), radioaktiivinen siemensäteily (brachyterapia) ja stereotaktinen kehon sädehoito (SBRT). Joskus käytetään brachyterapian yhdistelmää yhdessä muun muun tyyppisen säteilyn kanssa.
Kaikentyyppinen säteily on tehokasta, mikä johtaa syöpäsolujen kuolemaan. Kaikki voivat aiheuttaa haittavaikutuksia, jos säteily koskettaa vierekkäisiä normaaleja elimiä, kuten virtsarakkoa, peräsuolta ja virtsaputkea.
Erektiohäiriöiden vaara
Toistaiseksi asiantuntijat eivät ole yhtä mieltä siitä, että yhden tyyppinen säteily syrjäyttää jatkuvasti kaikki muut. Potilaiden erityyppisistä tilanteista riippuen yhdellä hoitomuodolla voi kuitenkin olla etuja muihin verrattuna. Kaikilla kokeneiden lääkäreiden tarjoamilla vaihtoehdoilla saavutetaan hyvät parannusnopeudet ja niillä on suhteellisen vähän pysyviä sivuvaikutuksia, paitsi erektiohäiriöiden (ED) riski.
Pysyvän ED: n riski, joka määritellään ED: ksi, joka ei reagoi Viagraan tai vastaaviin lääkkeisiin, on noin 50% kaikentyyppisen säteilyn yhteydessä. Riski on suurempi vanhemmilla miehillä ja miehillä, joilla on ennestään seksuaalista vajaatoimintaa. Riski on pienempi nuoremmilla miehillä ja kun ennalta olemassa oleva seksuaalinen toiminta on hyvää. Säteilyn aiheuttaman ED: n hoito on tehokasta, mutta luonnotonta ja vaatii joko prostaglandiinien injektiota penikseen tai kirurgisesti sijoitettua proteesi-implanttia.
Bottom line, vaikka ED säteilyn jälkeen on yleistä, sitä ei pidetä ratkaisevana tekijänä yhden säteilytyypin valinnassa toisen suhteen. Tämä johtuu siitä, että ED: n riski on sama kaikentyyppisen säteilyn kanssa. Säteilyvaihtoehtojen vertailu riippuu siis muista tekijöistä, kuten parantumisnopeudesta ja virtsarakon tai peräsuolen ongelmista.
Peräsuolen palovammojen vaara
Historiallisesti vanhempaa säteilytekniikkaa käyttämällä peräsuolen palovammat säteilystä olivat yleisiä ja mahdollisesti tuhoisia. Nyt tällä modernilla aikakaudella vakavista peräsuolen palovammoista on tullut hyvin harvinaisia parempien kohdistusmenetelmien ansiosta. Tällä hetkellä kaikilla neljällä säteilytyypillä (protonisäteily, IMRT, brachyterapia ja SBRT) on suhteellisen samanlainen (1-2%) pitkäaikaisten peräsuolen ongelmien riski.
Tässä väitteessä on kaksi poikkeusta. Ensinnäkin jotkut, mutta eivät kaikki SBRT-tutkimukset viittaavat siihen, että sillä voi olla hieman suurempi peräsuolen palovammojen riski kuin muilla kolmella vaihtoehdolla, riski 3–4%.
Toinen poikkeus on "vanhanaikainen" protonisäteily. Vanhemmat protonilaitteet välittävät laajemman säteilysäteen, mikä todennäköisesti johtaa säteilyn "ylisuihkuttamiseen" peräsuoleen. Moderni protonisäteily, jota kutsutaan intensiteettimoduloiduksi protoniterapiaksi (IMPT), toimitetaan pienillä kynäsäteillä, jotka ovat hyvin samanlaisia kuin IMRT: n toimituksessa käytetty tekniikka. Sekä IMPT että IMRT voivat luoda "kaarevan" säteilykentän, joka voidaan muotoilla tarttumaan läheisemmin eturauhanen pallomaisiin rajoihin. Tämä johtaa paljon vähemmän säteilyn ylisuihkuttamiseen ja siten pienempään peräsuolivaurion riskiin.
Geeli peräsuolen palovammojen estämiseksi
Elinikäinen peräsuolen palovamma on harvinaista, mutta se voi olla hyvin heikentävä, mikä johtaa kipuun, verenvuotoon ja peräsuolen hallinnan menetykseen. Vallankumouksellinen tekniikka nimeltä SpaceOAR vähentää huomattavasti peräsuolen vakavan palovamman riskiä. SpaceOAR-hydrogeeliä injektoidaan eturauhasen ja peräsuolen seinämän väliin ja se pysyy paikallaan koko säteilyn ajan. Hydrogeeli siirtää peräsuolen seinämän pois eturauhasesta ja pois säteilykentästä. Siten peräsuolen säteilyn palamisriski on melkein eliminoitu.
Säteilyn aiheuttamien virtsaamisongelmien riski
Virtsaamisongelmia säteilyn jälkeen ovat kipu virtsaamisen aikana, virtsaamisen kiireellisyys ja herääminen yöllä usein virtsaamiseksi. Oireiden riski säteilyn jälkeen lisääntyy miehillä, joilla on jo virtsaamisongelmia, ja miehillä, joilla on erityisen suuret eturauhaset.
Virtsateiden vaara kasvaa myös käytettäessä siemenimplantteja. Tämä johtuu siitä, että siementen toimittama säteilyannos on suurempi. Virtsaputki, virtsakanava, joka kuljettaa virtsaa virtsarakosta ulos peniksen kautta, kulkee suoraan eturauhasen keskiosan läpi. Siksi väliaikainen ärsytys säteilyn aikana ja välittömästi säteilyn jälkeen on yleinen kaikkien vaihtoehtojen joukossa.
Pitkäaikaisia virtsan oireita esiintyy noin 10 prosentilla miehistä, joilla on siemenimplantteja. Pitkäaikaisia virtsan oireita voi esiintyä myös muiden vaihtoehtojen yhteydessä, mutta alle 5 prosentilla potilaista, olettaen, että heillä ei ole liian suuria rauhasia tai huomattavia virtsaamisongelmia. Lääkkeet näiden pitkäaikaisten virtsa-oireiden torjumiseksi ovat vain osittain tehokkaita. Pitkäkestoisten oireiden on taipumus parantua hitaasti, vaikka merkittävää parannusta ei välttämättä tapahdu useiden vuosien ajan.
Kaiken kaikkiaan, lukuun ottamatta edellä mainittuja pieniä poikkeuksia, virtsa- ja peräsuolen haittavaikutusten riski on melko samanlainen kaikissa vaihtoehdoissa. Tämä johtaa meidät käsittelemään parannusnopeuksia, jotka vaihtelevat potilaan syövän vaiheesta riippuen. Miehillä, jotka ovat ehdokkaita säteilylle, on kuvattu eturauhassyövän kahta laajaa vaihetta, "korkean riskin" ja "keskiriskin".
Säteily korkean riskin eturauhassyöpään
Koska korkean riskin tutkimuksia on olemassa parempia, hoidon valinta ei ole yhtä kiistanalainen kuin keskiriskin kohdalla. Korkean riskin miehille on ominaista ainakin yksi seuraavista:
- Gleason-luokka vähintään 8
- PSA-veritaso yli 20
- Digitaalinen rektaalinen koe, joka osoittaa suuren kasvaimen tai syövän eturauhasen ulkopuolella
Korkean riskin taudissa asiantuntijat suosittelevat "kaikki pois" -terapeuttista lähestymistapaa. Kuten edellä todettiin, siemensäteily tuottaa suuremman säteilyannoksen muihin vaihtoehtoihin verrattuna. Suurempi annos parantaa parantumisnopeutta. Laaja tutkimus nimeltä ASCENDE-RT kliininen tutkimus vahvistaa tämän lähtökohdan. Tutkimuksessa verrattiin prospektiivisesti pelkästään IMRT: tä IMRT: hen plus siemenimplanttiin. Siementen ja IMRT: n yhdistelmä johti 20 prosentin korkeampaan kovettumisasteeseen verrattuna pelkkään IMRT: n hoitoon. Sellaisena yksimielisyys on, että siemensäteily yhdessä IMRT: n kanssa on paras säteilytyyppi miehille, joilla on korkean riskin sairaus.
Koska nykyaikaisen protonihoidon (IMPT) ja IMRT: n välillä on monia yhtäläisyyksiä, on todennäköisesti järkevää korvata IMPT (plus siemenet) IMRT: llä ja siemenillä miehillä, joilla on korkean riskin sairaus. Tällaista vaihdettavuutta ei kuitenkaan ole koskaan vahvistettu kliinisessä tutkimuksessa. Ehkä tämä puute kompensoidaan osittain tietyillä fyysisillä eduilla, joiden tiedetään liittyvän protoneihin fotoneihin verrattuna. Protonisuihkun välityksellä syötetty syöpää estävä energia pysähtyy eturauhasessa, mikä vähentää säteilyaltistusta normaalille kudokselle rauhasen toisella puolella.
Sitä vastoin fotonisäteily kulkee suoraan kehon läpi altistamalla suuremman osan kehosta säteilylle. Tärkein argumentti protonisäteilyn käyttämisestä IMRT: n sijasta perustuu tähän lähtökohtaan, että säteilylle altistuvien normaalien kehokudosten määrä pienenee.
Säteily keskiriskiseen eturauhassyöpään
Valinnanvaraa on paljon enemmän keskiriskisen taudin kanssa. Hyvät tulokset on dokumentoitu kaikilla vaihtoehdoilla. Monet asiantuntijat ovat kuitenkin alkaneet jakaa väliriskin suotuisiksi ja epäedullisiksi alatyypeiksi. Tätä järjestelmää käytettäessä miesten, joilla on suotuisa alatyyppi, on täytettävä kaikki seuraavat kriteerit:
- Gleason 3 + 4 (Gleason 4 + 3 sijaan)
- Vain kaksi tai kolme biopsian ytimestä, jotka sisältävät syöpää
- PSA-veritaso on alle kymmenen
- Jos lääkäri tuntee kyhmyn, se on pieni ja suljettu
Suotuisalla väliriskillä kaikki vaihtoehdot - siemenet, SBRT, IMRT ja protoni (IMPT) - ovat kohtuullisia. Miehet, joilla on erittäin suuret eturauhaset, esimerkiksi yli 60–80 cm3, tai miehet, joilla on liiallisia virtsa-oireita, kohtaavat suuremman riskin pitkäaikaisista virtsaamisongelmista siemensäteilyn vuoksi ja heidän pitäisi todennäköisesti valita SBRT, IMRT tai IMPT . Jos SpaceOAR-hydrogeeliä käytetään peräsuolen vaurioitumisriskien suojaamiseen, SBRT on houkutteleva valinta IMRT- ja protonisäteilyyn verrattuna, koska tarvittavien hoitokäyntien määrä on SBRT: llä paljon pienempi kuin IMRT- ja protoniterapialla.
Epäedullinen keskiriskinen eturauhassyöpä säilyttää keskiriskin ominaisuudet (Gleason 7, PSA 10-20 tai kohtalainen eturauhassolmu), mutta ei täytä yllä esitettyjä tiukkoja kriteerejä suotuisan väliriskin saamiseksi. Esimerkkejä ovat Gleason 4 + 3, miehet, joilla on useampi kuin yksi keskitason riskitekijä, ja miehet, joilla on useita syöpää sisältäviä biopsiaytimiä. Nämä tekijät osoittavat potentiaalisesti aggressiivisen sairauden tyypin. Siksi hoidon tulisi olla yhdistelmä IMRT: tä (tai IMPT: tä) plus siemenimplantti. Tämä lähestymistapa saattaa tuntua identtiseltä siitä, mitä edellä suositeltiin korkean riskin taudille. Hormonaalisen hoidon käytössä on kuitenkin suuri ero.
Hormonaalista hoitoa tarvitaan kaikille säteilyä saaville miehille paitsi miehille, joilla on suotuisa keskiriski. Tyypillisesti Lupron- tai Lupron-tyyppinen lääkitys aloitetaan kaksi kuukautta ennen säteilyä ja sitä jatketaan säteilyn aikana. Miehet, joilla on epäedullinen keskiriski, jatkavat hormonaalista hoitoa yhteensä 6 kuukautta. Suuririskiset miehet jatkavat pidempään ja lopettavat 18 kuukauden kuluttua. New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistu pakottava tutkimus osoittaa myös, että vahvempaa hormonihoitoa kutsutaan Zytigaksi, ja sitä tulisi antaa yhdessä Lupronin kanssa korkean riskin miehille.
Protoniterapian edut ja haitat
Protonisäteily voi edustaa lisäparannusta IMRT: hen verrattuna ympäröivien normaalien kehokudosten alentuneesta säteilyaltistuksesta. Siksi yllä kuvatuissa tilanteissa, joissa IMRT: tä normaalisti harkittaisiin, miehet voivat mieluummin valita protonisäteilyn IMRT: n sijaan. Protonisäteilyn väitetyt edut IMRT: hen nähden ovat edelleen teoreettisia ja kliinisesti todistamattomia. IMRT: tä ja protonisäteilyä vertailevia tutkimuksia ei ole olemassa.
Protonisäteilyyn liittyvät haitat liittyvät sen korkeaan hintaan ja siihen, että kaikki vakuutusohjelmat eivät kata protonisäteilyä. Lisäksi protonisäteilyä tekeviä keskuksia on suhteellisen vähän, joten maantieteelliset haitat voivat olla merkittävä tekijä, kun otetaan huomioon, että tarvitaan useita vierailuja 5–9 viikon aikana.
Eturauhassyövän hoitoa harkitsevien miesten on tehtävä kotitehtävänsä. Säteilyn sivuvaikutukset voivat olla peruuttamattomia. Optimaalisen säteilyn valinta vaihtelee potilaan olosuhteiden mukaan. Säteilyä harkittaessa on otettava huomioon monia tekijöitä.