Sisältö
- Mikä on syvä aivojen stimulaatio?
- Kuinka syvä aivostimulaatio toimii?
- Kuka on ehdokas syvälle aivojen stimulaatiolle?
- Syvän aivostimulaatioleikkauksen valinta
- Aivojen syvästimulaatio
- Syvän aivostimulaatioleikkauksen jälkeen
- Neurostimulaattorin ohjelmointi
- Aivojen syvän stimulaation pitkäaikaiset vaikutukset
- Erityiset varotoimet aivojen syvän stimulaation jälkeen
Mikä on syvä aivojen stimulaatio?
Syvä aivostimulaatio (DBS) on neurokirurginen toimenpide, joka käyttää implantoituja elektrodeja ja sähköstimulaatiota Parkinsonin tautiin (PD), välttämättömään vapinaan, dystoniaan ja muihin neurologisiin tiloihin liittyvien liikehäiriöiden hoitoon.
Lääkärit voivat käyttää DBS: ää liikehäiriöihin tai neuropsykiatrisiin tiloihin, kun lääkkeiden teho on heikentynyt tai jos niiden sivuvaikutukset häiritsevät henkilön päivittäistä toimintaa.
Kuinka syvä aivostimulaatio toimii?
Parkinsonin taudin ja muiden neurologisten tilojen liikkeeseen liittyvät oireet johtuvat epäjärjestyksellisistä sähköisistä signaaleista aivojen alueilla, jotka hallitsevat liikettä. Onnistuneena DBS keskeyttää epäsäännölliset signaalit, jotka aiheuttavat vapinaa ja muita liikkeen oireita.
Optimaalisen sijoittelun määrittävän testisarjan jälkeen neurokirurgit istuttavat yhden tai useampia johtoja, nimeltään "johdot", aivojen sisään. Johdot on kytketty eristetyllä johdon jatkeella hyvin pieneen neurostimulaattoriin (sähkögeneraattori), joka on istutettu henkilön solisluun alle, samanlainen kuin sydämen tahdistin. Neurostimulaattorin sähkövirran jatkuvat pulssit kulkevat johtojen läpi ja aivoihin.
Muutama viikko sen jälkeen, kun neurostimulaattori on ollut paikallaan, lääkäri ohjelmoi sen lähettämään sähköisen signaalin. Tämä ohjelmointiprosessi voi viedä useamman kuin yhden käynnin viikkojen tai kuukausien aikana sen varmistamiseksi, että virta on oikein sovitettu ja että saadaan aikaan tehokkaita tuloksia. Laitetta säätäessään lääkäri etsii optimaalista tasapainoa oireiden hallinnan parantamisen ja haittavaikutusten rajoittamisen välillä.
Kuka on ehdokas syvälle aivojen stimulaatiolle?
DBS on muutakin kuin vain kirurginen toimenpide. Siihen sisältyy joukko arviointeja, menettelyjä ja neuvotteluja ennen varsinaista toimintaa ja sen jälkeen, joten ihmisten, jotka ovat kiinnostuneita DBS-hoidosta, tulisi olla valmiita sitoutamaan aikaa prosessiin.
Esimerkiksi ne, jotka eivät asu lähellä DBS-leikkausta tarjoavaa lääketieteellistä keskusta, saattavat joutua viettämään huomattavaa aikaa edestakaisin tapaamisiin.
Menettely sekä leikkausta edeltävä arviointi ja leikkauksen jälkeinen seuranta voivat olla kalliita henkilön vakuutusturvasta riippuen. DBS-leikkaus on FDA: n hyväksymä Parkinsonin taudin hoito, ja Medicare ja useimmat yksityiset vakuutusyhtiöt kattavat menettelyn, mutta kattavuus riippuu kunkin henkilön henkilökohtaisesta politiikasta.
Potentiaalisilla potilailla tulisi olla realistiset odotukset DBS-tuloksista. Vaikka DBS voi parantaa Parkinsonin taudin liikkumisoireita ja parantaa huomattavasti valittujen potilaiden elämänlaatua, se ei todennäköisesti palauta ketään täydelliseen terveyteen.
Parkinsonin tauti
Kolme PD-potilastyyppiä hyötyy tyypillisesti DBS: stä:
Potilaat, joilla on hallitsematon vapina ja joille lääkkeet eivät ole olleet tehokkaita.
Potilaat, joilla on oireita, jotka reagoivat hyvin lääkkeisiin, mutta jotka huumeiden loppuessa kokevat vakavia motorisia vaihteluita ja dyskinesioita lääkityksen säätämisestä huolimatta.
Potilaat, joiden liikkumisoireet saattavat reagoida suurempiin tai useammin annettaviin lääkeannoksiin, mutta jotka ovat rajoitettuja tekemään niin sivuvaikutusten takia.
Essential vapina
Essentiaalinen vapina on yleisin liikehäiriö, ja DBS voi olla tehokas hoito, varsinkin vaikeissa tapauksissa, joissa ravistelu voi olla estävää, mikä rajoittaa jokapäiväisiä tehtäviä, kuten pukeutumista, parranajoa, syömistä tai juomista. Koska vapina on ainoa oire välttämättömässä vapinassa, DBS voi parantaa tilannetta sairastavien ihmisten elämää ja auttaa heitä toimimaan normaalisti.
Dystonia
Dystonia on suhteellisen harvinainen liikehäiriö, mutta sen oireet - epänormaalit asennot ja kiertoliikkeet - voivat reagoida DBS: ään, kun lääkkeet eivät tarjoa riittävää helpotusta. Yksilön vastaus DBS: ään riippuu dystonian taustalla olevasta syystä - geneettisestä, lääkeaineen aiheuttamasta tai muusta tekijästä. Jos syytä ei tiedetä, lääkäri todennäköisesti suorittaa lisää testejä osana DBS-työtä.
Psykiatriset olosuhteet
Jotkut tuoreet tutkimukset ovat ehdottaneet, että masennuksella, pakko-oireisella häiriöllä (OCD) tai Touretten häiriöllä elävät ihmiset voivat hyötyä DBS-leikkauksesta. Lisää tutkimusta tarvitaan sen selvittämiseksi, onko DBS tehokas psykiatristen häiriöiden hoidossa ja onko jokin hyöty suurempi kuin riskit ja sivuvaikutukset.
Syvän aivostimulaatioleikkauksen valinta
DBS-leikkausta ei suositella kaikille Parkinsonin taudilla tai muilla liikehäiriöillä asuville ihmisille. Keskustelu liikkumishäiriöihin erikoistuneen neurologin kanssa voi selvittää, onko henkilö hyvä ehdokas DBS: ään.
Miksi lääkäri voi (tai ei saa) valita syvän aivostimulaation
Kansallisen Parkinson-säätiön mukaan ihanteellinen Parkinsonin taudin ehdokas DBS-leikkaukseen on:
PD-oireet, jotka häiritsevät päivittäistä elämää.
PD-lääkkeiden aiheuttamat liikkuvuuden vaihtelut (“on-off” -ilmiö), dyskinesian kanssa tai ilman (tahaton nykiminen, etenkin käsivarsissa ja päässä).
Jatkuva hyvä vastaus PD-lääkkeisiin, vaikka lääkitysvaikutukset saattavat kulua aikaisemmin.
Historia useista erilaisista PD-lääkkeiden yhdistelmistä liikuntahäiriöihin erikoistuneen neurologin valvonnassa.
Nämä tekijät * voivat tehdä ihmisestä vähemmän kuin ihanteellisen ehdokkaan DBS-leikkaukseen:
Vaikeus tasapainossa, kävelyssä tai "jäätymisessä" tärkeimpänä vammautumisoireena.
Ensisijainen oire puheen vaikeudessa.
Jatkuva hämmennys ja muistin ja ajattelun ongelmat.
Psykiatrinen tila, kuten masennus tai ahdistuneisuus, joka ei ole parantunut tai vakiintunut muulla hoidolla.
Toinen ehto, joka lisää leikkauskomplikaatioiden riskiä.
* Jotkut näistä tekijöistä voivat olla hoidettavissa. Yhden tai useamman saaminen ei estä henkilöä tulevaa DBS-leikkausta varten, mutta lääkäri voi suositella aggressiivisempaa hoitoa, joka keskittyy näihin kysymyksiin ennen leikkausta.
Testaus ennen syvää aivojen stimulaatiota
Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla lääkärin on vahvistettava, että PD on levodopaan reagoiva, ja määritettävä, mitkä oireet todennäköisimmin reagoivat DBS: ään, ja keskusteltava niistä potilaan kanssa.
Näiden kahden tavoitteen saavuttamiseksi liikehäiriöneurologi tutkii potilaan ilman hänen PD-lääkkeitään, sitten taas sen jälkeen, kun se on otettu. PD-lääkkeiden vaikutuksen näkeminen liikkeeseen ja ei-motorisiin oireisiin auttaa lääkäriä ja potilasta tunnistamaan DBS: n hyvät kohden oireet.
Kognitiivinen arviointi voi auttaa määrittämään henkilön kyvyn osallistua toimenpiteeseen, johon kuuluu palautteen antaminen lääkärille leikkauksen aikana ja koko neurostimulaattorin säätöprosessin ajan. Tämä arviointi ilmoittaa myös ryhmälle riskistä sekaannuksen tai kognitiivisten ongelmien pahenemisesta menettelyn jälkeen.
Jotkut sairaalat tekevät myös toimintaterapiakatsauksen tai puheen, kielen ja nielemisen arvioinnin. Psykiatri voi tutkia henkilön selvittääkseen, vaatiiko masennus tai ahdistuneisuus, kuten DBS-menettely, hoitoa.
Aivojen syvästimulaatio
Joissakin tapauksissa kirurgi asettaa sekä lyijyn että neurostimulaattorin; muissa tapauksissa nämä kaksi leikkausta voidaan suorittaa erikseen, neurostimulaattorilla implantoituna päiviä tai viikkoja lyijyn asettamisen jälkeen.
Stereotaktinen DBS vs. interventio-kuvaohjattu DBS
Stereotaktinen DBS-leikkaus vaatii potilaan lopettamaan lääkityksen. Menettelyn aikana kehys vakauttaa pään ja antaa koordinaatit, jotka auttavat kirurgeja ohjaamaan johdon oikeaan paikkaan aivoissa. Potilas saa paikallisen anestesian (tunnoton lääke) pitääkseen heidät mukavina jokaisessa vaiheessa yhdessä miedon rauhoittavan aineen kanssa, joka auttaa heitä rentoutumaan.
Kuvaohjatun DBS-leikkauksen aikana, kuten interventio-magneettikuvaus (iMRI) tai TT-skannaus, potilas nukkuu usein yleisanestesiassa, kun taas kirurgi käyttää aivojen kuvia ohjaamaan lyijyä kohteeseen.
Jotkut edistyneet keskukset tarjoavat sekä stereotaktisia että iMRI-ohjattuja vaihtoehtoja DBS-leikkaukseen. Tässä tapauksessa lääkäri ja potilas keskustelevat siitä, mikä menettely on parempi useiden tekijöiden perusteella.
Esimerkiksi lääkäri voi suositella kuvaohjattua menettelyä lapsille, potilaille, joilla on äärimmäisiä oireita, erityisen ahdistuneille tai pelokkaille tai niille, joiden johdot menevät tiettyihin aivojen osiin.
Yleensä DBS-leikkaus seuraa tätä prosessia:
Lyijyn istuttaminen
Henkilö poistaa vaatteet, korut tai muut esineet, jotka saattavat häiritä menettelyä.
Parranajon jälkeen pienen määrän hiuksia hiusrajan takana, leikkausryhmä ruiskuttaa paikallista anestesiaa (tunnottomia lääkkeitä) päänahkaan päärungon sijoittamiseksi.
Pään runko (tai "halo") kiinnitetään kalloon ruuveilla, ja se pysyy paikallaan koko toimenpiteen ajan pitääkseen pään oikeassa asennossa.
Seuraavaksi joukkue käyttää CT: tä tai MRI: tä tarkentaakseen aivojen kohdekohdan, johon lyijy menee.
Hemmottelevan lääkityksen jälkeen neurokirurgi poraa pienen reiän kalloon lyijyn asettamiseksi.
Tiimi tallentaa prosessin lyijyn liikkuessa aivokudoksen läpi lyijyn tarkan sijoittamisen varmistamiseksi. Henkilöä voidaan pyytää liikuttamaan kasvoja, käsivartta tai jalkaa tiettyinä aikoina äänitysten aikana.
Kun lyijy on paikallaan, se on kiinnitetty ulkoiseen neurostimulaattoriin. Lyhyen ajan lyijyn kautta annettu sähköstimulaatio auttaa lääkäreitä selvittämään, paranevatko oireet vai näkyvätkö haittavaikutukset (kuten lihasten supistukset tai visuaaliset ilmiöt).
Jatkojohto kiinnitetään lyijyyn ja asetetaan päänahan alle, yhdistämällä johto neurostimulaattoriin.
Kallon aukko on suljettu muovikorkilla ja ompeleilla.
Mikroelektroditallennus
Mikroelektroditallennus (MER) käyttää sähkövirtaa (5-100uA) erittäin suurella taajuudella (300Hz) syväaivostimulaattorin (DBS) implantointiin tarkoitetun kirurgisen paikan tunnistamiseksi tarkasti. Tämä tekniikka oli edelläkävijä Johns Hopkinsissa, ja sen on hyväksynyt Parkinsonin taudin kirurgian työryhmä, American Academy of Neurology Therapeutic and Technology Assessment Committee.
Koska jokaisen ihmisen aivojen rakenne vaihtelee, MER: ltä saadut tiedot antavat tarkan tavoitteen lopulliseen DBS-sijoittamiseen. Mikroelektrodin avulla kirurginen ryhmä pystyy visualisoimaan ja kuulemaan hermosolujen aktiivisuuden aivojen eri alueilta tunnistamaan erityiset rakenteet hermosolujen ainutlaatuisten mallien perusteella. Potilaan on oltava hereillä (ei yleisanestesiassa), jotta MER tuottaa korkealaatuista tietoa.
Neurostimulaattorin sijoittaminen
Tämä toimenpide tapahtuu yleisanestesiassa niin, että henkilö nukkuu. Kirurginen ryhmä lisää neurostimulaattorin ihon ulkokerrosten alle, yleensä aivan solisluun alle, mutta joskus rintaan tai vatsaan. Johdon jatkojohto on kiinnitetty neurostimulaattoriin.
Syvän aivostimulaatioleikkauksen jälkeen
Sairaalassa
Yleensä sairaalahoito DBS-leikkauksen jälkeen on 24 tuntia, mutta se voi olla pidempi riippuen siitä, kuinka nopeasti potilas toipuu ja on valmis menemään kotiin. Lääkäri vierailee, varmistaa, että henkilö on valmis lähtemään, ja antaa ohjeita kotihoitoon.
Kotona
Kotona on tärkeää pitää viillot puhtaina ja kuivina. Lääkäri antaa potilaalle yksityiskohdat siitä, miten kylpeä leikkauskohdan parantuessa. Jos ompeleita on, ne poistetaan toimiston seurantakäynnin aikana. Jos liimanauhat ovat olemassa, ne on pidettävä kuivina ja ne yleensä putoavat muutamassa päivässä.
Potilaalle annetaan magneetti, jota voidaan käyttää neurostimulaattorin kytkemiseen päälle tai pois päältä lääkärin määräämissä olosuhteissa.
Neurostimulaattorin ohjelmointi
Kun DBS-johto (t) ja neurostimulaattori ovat paikallaan, potilas palaa lääkäriin, jotta neurostimulaattori on ohjelmoitu optimaaliseen sähköstimulaatioon. Ohjelmointi alkaa yleensä muutama viikko DBS-toimenpiteen jälkeen, vaikka jotkut lääkärit aktivoivat neurostimulaattorin ennen potilaan erottamista sairaalasta leikkauksen jälkeen.
Ohjelmointi vie aikaa, ja se voi vaatia useita tapaamisia neurostimulaattorin asetusten säätämiseksi. Samaan aikaan lääkärit käsittelevät potilaan lääkkeitä ja annoksia, jotta lääkkeet toimivat tehokkaasti sähköstimulaation avulla oireiden hallitsemiseksi.
Jopa säätämisen jälkeen potilaan on palattava säännöllisesti tarkastuksiin. Lääkäri määrittää seurantatapausten tiheyden kunkin potilaan tilanteesta riippuen.
Neurostimulaattori toimii akulla, joka kestää yleensä kolmesta viiteen vuotta. Kun paristo alkaa kulua, lääkärit voivat vaihtaa neurostimulaattorin avohoidossa. On myös ladattavia neurostimulaattoreita, jotka kestävät pidempään, mutta edellyttävät säännöllistä lataamista.
Aivojen syvän stimulaation pitkäaikaiset vaikutukset
DBS-leikkaus voi auttaa Parkinsonin tautia sairastavia parantamaan vapinaa, jäykkyyttä, hitautta ja dyskinesioita. Se voi myös vähentää lääkeannosta, jota potilas tarvitsee PD: n hallintaan.
Tutkijat, jotka ovat seuranneet potilaita DBS: n jälkeen, ovat havainneet, että monilla potilailla oireidensa parantuminen jatkuu useita vuosia toimenpiteen jälkeen ja he voivat syödä, käyttää kylpyhuonetta ja ruokkia itseään. Potilaat, joita hoidetaan DBS: llä liikehäiriöiden vuoksi, saattavat kokea tai eivät kokea muutoksia muistissa, ajattelussa tai mielialassa.
Tällä hetkellä Parkinsonin tauti on etenevä häiriö, jota ei voida pysäyttää kokonaan. Vaikka DBS jatkaa vapinaa, jäykkyyttä ja hitautta, muita oireita, kuten huono ryhti, puheen heikkeneminen, kävelyn jäätyminen, tasapainohäiriöt ja dementia.
Erityiset varotoimet aivojen syvän stimulaation jälkeen
Yleensä ihmisten, joilla on ollut DBS-leikkaus, tulisi:
Pidä aina mukana henkilökortti, jonka mukaan heillä on DBS-neurostimulaattori. Lisäksi he saattavat haluta käyttää lääketieteellistä tunnistusranneketta, joka osoittaa nämä tiedot.
Ihmisten, joilla on neurostimulaattori, tulisi ilmoittaa lentoaseman turvatarkastajille ennen kuin käyvät läpi lentoaseman ilmaisimet. Monet lentokentän ilmaisimet ovat turvallisia sydämentahdistimille, mutta pieni määrä metallia neurostimulaattorissa saattaa laukaista hälytyksen. Potilaiden, jotka on valittu lisäseulontaan kädessä pidettävillä ilmaisinlaitteilla, tulisi muistuttaa kohteliaasti seulojia siitä, että ilmaisinsauvaa ei pidä pitää neurostimulaattorin päällä pidempään kuin muutaman sekunnin, koska nämä laitteet sisältävät magneetteja, jotka voivat vaikuttaa neurostimulaattorin toimintaan tai ohjelmointiin.
Potilailla, joilla on lyijyjä ja neurostimulaattoreita, ei välttämättä ole tiettyjä MRI-toimenpiteitä. Potilaiden tulee aina tarkistaa lääkärin kanssa ennen minkäänlaista magneettikuvaa, vaikka DBS voi olla yhteensopiva magneettikuvauksen kanssa tietyissä olosuhteissa. Heidän tulisi välttää paikkoja, joissa on suuria magneettikenttiä, kuten voimageneraattoreita ja suuria magneetteja käyttäviä autojen romupihoja.
DBS-leikkauksen saaneiden potilaiden tulisi välttää lämmön käyttöä fysioterapiassa lihasten hoidossa.
Niiden tulisi myös välttää suurjännite- tai tutkakoneita, kuten radio- tai televisiolähettimiä, sähkökaarihitsaajia, suurjännitekaapeleita, tutka-asennuksia tai sulatusuunia.
Jos potilaille on määrätty kirurginen toimenpide, heidän tulee kertoa kirurgilleen, että heillä on neurostimulaattori hyvissä ajoin. On tärkeää kysyä neuvoja erityisistä varotoimenpiteistä ennen leikkausta ja sen aikana, koska verenvuotoa säätelevät laitteet, kuten sähköautoputki, voivat häiritä neurostimulaattoria.
Osallistuessaan fyysiseen, virkistys- tai urheilutoimintaan potilaan tulisi suojata neurostimulaattorialue traumalta. Isku rintaan sydämentahdistimen lähellä voi vaikuttaa sen toimintaan ja takaa matkan lääkärille.