Sisältö
- Miksi diabetes on niin vahingollista munuaisille
- Voivatko lääkkeet parantaa diabetesta ja siihen liittyvää munuaissairautta?
- Kuinka Dd SGLT-2 -inhibiittorit vaikuttavat munuaisiin
- Diabeettisen munuaissairauden perinteinen hoito
- Voisiko Empagliflotsiini olla diabeettisen nefropatian ihme?
- Haitalliset vaikutukset ja vastaamattomat kysymykset
- Kotiin vievä viesti potilaalle
Diabeteksen hallintaan on lääkitys nimeltä Jardiance (empagliflotsiini). Empagliflotsiinin potentiaalisen roolin ymmärtäminen munuaisten vajaatoiminnan ymmärtämiseksi on kuitenkin välttämätöntä tietää hieman taustaa.
Miksi diabetes on niin vahingollista munuaisille
Diabetes mellitus on käsissä ainoa suurin syy munuaissairauksiin ja munuaisten vajaatoimintaan useimmissa kehittyneissä maissa. Sen esiintyvyys kasvaa edelleen, kun taas sen seuraukset aiheuttavat edelleen kansanterveyden painajaisia. Se on hiljainen sairaus, aivan liian helppo sivuuttaa, kunnes potilas alkaa kehittää komplikaatioita.
Munuaiset eivät ole ainoat tämän sairauden tuhoamat elimet. Koska diabetes vahingoittaa verisuonia, teknisesti jokainen elin on reilu peli. Mukana olevien verisuonten koosta riippuen diabeteksen aiheuttama verisuonisairaus on perinteisesti jaettu mikrovaskulaarinen (esim. diabeettinen retinopatia silmissä, munuaissairaus tai diabeettinen nefropatia jne.) ja makrovaskulaarinen komplikaatiot (esim. sepelvaltimotauti, joka johtaa lisääntyneeseen sydänkohtauksen riskiin, aivoverisuonisairaus aivojen verisuonissa, mikä lisää aivohalvauksen riskiä jne.).
Edellä esitetyn perusteella on ymmärrettävää, että milloin tahansa tapahtuu läpimurto diabeteksen hallinnan alalla, maailma kiinnittää huomiota. Lääkärit ja potilaat odottavat hyviä uutisia hengästyneenä. Aikooko uusi lääke vähentää diabetekseen liittyvän kuoleman riskiä? Entä sydänkohtaukset tai aivohalvaukset? Ehkä vähentää diabeettisen munuaisten vajaatoiminnan riskiä?
Vai olisiko kaikki turhauttavaa johtopäätös, kuten usein tapahtuu, missä parantunut diabeteksen hallinta ei johda potilaiden parempiin kliinisiin tuloksiin? Itse asiassa on ollut tutkimuksia, joissa ilmoitetaan suuremmasta kuoleman / sairauden riskistä tietyillä diabeteslääkkeillä. Tämän näennäisen kahtiajaon takia FDA vaatii nyt kaikkia uusia suun kautta otettavien diabeettisten lääkkeiden valmistajia todistamaan, etteivät heidän uudet lääkkeensä pahenna sydän- ja verisuonisairauksien riskiä.
Voivatko lääkkeet parantaa diabetesta ja siihen liittyvää munuaissairautta?
Viime vuosikymmenen aikana on nähty joitain täysin uusia lääkeryhmiä, jotka on hyväksytty diabeteksen hallintaan. Muutamia esimerkkejä ovat:
- GLP-1-agonistitlisää haiman insuliinin vapautumista
- DPP-4-estäjät pidentää GLP-1: n toimintaa ja johtaa siten epäsuorasti samaan toimintaan kuin edellä
- SGLT-2-estäjät estää glukoosin (sokerin) imeytyminen munuaisiin. Nämä lääkkeet ovat tämän artikkelin keskustelun painopiste
Kuinka Dd SGLT-2 -inhibiittorit vaikuttavat munuaisiin
SGLT tarkoittaa natrium-glukoosikotransporteriä. Yksinkertaisesti sanottuna se on proteiini, joka kuljettaa kahdenlaisia aineita munuaisissa virtsasta vereen. Yksi näistä on natrium ja toinen on glukoosi, joka olennaisesti "takaa" natriumin kuljetuksessa. Luku "2" viittaa erityiseen proteiinityyppiin, joka löytyy munuaisten viemäröintijärjestelmästä, jota kutsutaan "proksimaaliseksi tubulukseksi". Siellä on myös SGLT-1, mutta se on vastuussa vain pienestä osasta tätä liikennettä).
Molekyylibiologian tausta on hyödyllinen ymmärtämään, miksi endokrinologian ja nefrologian maailmankaikkeus käy läpi näitä uusia lääkkeitä,SGLT-2-estäjät.
Nyt kun tiedämme, mikä on SGLT-2: n rooli, voi olla hieman helpompaa ymmärtää, mitä tapahtuisi, jos "estäisit" tämän proteiinin toiminnan. Munuaiset eivät enää pystyisi absorboimaan virtsaan jo suodatettua glukoosia (mitä se tyypillisesti tekee) ja olennaisesti pissaa sokeri / glukoosi aina vessaan. Tämä tarkoittaa, että veressäsi on vähemmän glukoosia ja ehkä parempi diabeteksen hallinta.
Empagliflotsiini on FDA: n hyväksymä SGLT-2-estäjä tyypin 2 diabeteksen hoitoon. Vaikka joihinkin uusimpiin diabeteksen lääkkeisiin on liittynyt houkutteleva markkinointi, joka ylittää niiden edut, monet tutkimukset eivät ole osoittaneet, että näillä uusilla lääkkeillä olisi pienempi riski vaikeista kliinisistä tuloksista (kuten sydänkohtauksen tai aivohalvausriskin paraneminen) verrattuna perinteisiin lääkkeisiin diabeteksen hallintaan. Muutoksena kuitenkin, kun uusi lääkitys todellakin osoittaa vahvan lupauksen vähentää sydänkohtauksia, aivohalvauksia tai munuaisten vajaatoimintaa, se on varmasti huomion keskipiste.
Diabeettisen munuaissairauden perinteinen hoito
Valitettavasti emme ole viimeisten kahden vuosikymmenen aikana tehneet mitään merkittäviä edistysaskeleita diabeettista munuaissairautta sairastavien potilaiden hoidon parantamisessa. Nykyinen hoitostandardi perustuu periaatteessa geneerisiin interventioihin, kuten verenpaineen säätelyyn tai proteiinihäviön vähentämiseen virtsassa (käyttämällä ACE: n estäjiksi tai angiotensiinireseptorin salpaajiksi kutsuttuja lääkkeitä). Voisimme yhdistää nämä toimet muihin tavoitteisiin, kuten veren alkalipitoisuuksien nostamiseen, hyvään diabeteksen hallintaan ja virtsahappopitoisuuksien vähentämiseen. Monissa tapauksissa nämä toimet eivät kuitenkaan välttämättä riitä vaikuttamaan merkittävästi potilaan mahdollisuuksiin kehittää munuaisten vajaatoiminta.
Voisiko Empagliflotsiini olla diabeettisen nefropatian ihme?
On syytä uskoa, että empagliflotsiini saattaa rikkoa viimeisten 20 vuoden turhauttavan "terapeuttisen inertian". Empagliflotsiini räjähti ensimmäisen kerran diabeteksen hoidossa vuoden 2015 lopulla, kun niin kutsutun EMPA-REG-tutkimuksen tulokset osoittivat, että sillä oli merkittävä vaikutus sydän- ja verisuonikuoleman, ei-kuolemaan johtaneiden sydänkohtausten ja aivohalvausten vähentämiseen. Tulokset julkaistiin myöhemmin New England Journal of Medicine.
Itse tutkimus oli valtava tutkimus, johon osallistui yli 7000 diabeettista potilasta 42 maassa useissa keskuksissa. On tärkeää huomata, että yli 80 prosenttia osallistujista oli jo diabeettisen munuaissairauden tavanomaisessa hoidossa (yli 80 prosenttia oli ACE: n estäjillä tai angiotensiinireseptorin salpaajilla). Lähes kaikilla potilailla oli suuri sydän- ja verisuonitautiriski. Tutkimuksen koko oli yksi tekijöistä, jotka lisäsivät uskottavuutta sen johtopäätöksissä.
Näiden rohkaisevien tulosten perusteella tehtiin lisäanalyysi empagliflotsiinin vaikutuksista munuaissairauden kehittymisnopeuteen ja pahenemiseen. Tämä johti toiseen artikkeliin, joka julkaistiin kesäkuussa 2016 ja jossa keskityttiin siihen, mitä lääke tekee munuaisille. Erityisesti analyysissä tarkasteltiin munuaisten toiminnan heikkenemisen nopeutta (potilailla, jotka eivät saaneet lääkettä). Tämä tehtiin mittaamalla kreatiniinitason paheneminen tai proteiinin menetys virtsassa. Lopulliset tulokset osoittavat, että diabeettisilla munuaissairauspotilailla, joilla on suuri sydän- ja verisuonitautiriski ja jotka käyttävät empagliflotsiinia (lisätään "tavanomaiseen hoitoon"), munuaistoiminnan heikkeneminen saattaa kenties olla huomattavasti hitaampaa kuin niillä, joilla ei. Tätä lääkettä käyttävillä potilailla oli myös parempi verensokerikontrolli sekä matalampi verenpaine, vyötärön ympärysmitta, paino ja virtsahappopitoisuudet.
Haitalliset vaikutukset ja vastaamattomat kysymykset
Milloin tahansa huumeita kutsutaan pelinvaihtajaksi, on yleensä hyvä vetäytyä taaksepäin ja katsoa terveellisellä annoksella tieteellistä skeptisyyttä. Kysy ehkä sen tehosta? Tässä on joitain kysymyksiä, joihin on vielä vastattava luotettavasti tällä hetkellä:
- Onko empagliflotsiinissa jotain todella ainutlaatuista? Näemmekö samat edut muista samaan lääkeryhmään kuuluvista lääkkeistä (SGLT-2-estäjät, esim. Kanagliflotsiini, dapagliflotsiini)?
- Ovatko oletetut hyödyt alhaisempaa verenpainetta tai painoa, mitä havaittiin empagliflotsiinia saaneilla potilailla?
- Voisiko parempi verensokerin hallinta selittää empagliflotsiinin paremmuuden?
Edellä mainitut asiat herättävät ylilupausten ja hyppyjen haamu. Entä jos voisimme ampua parantamaan verensokeria / verenpaineen hallintaa olemassa olevilla lääkkeillä ja elämäntapamuutoksilla (ajattele jotain, kuten metformiini + lisinopriili + ruokavalio / liikunta)? Antaisiko se meille saman räjähdyksen, ehkä paljon halvemmalla? Nämä ja muut kysymykset ovat tutkimuskohteita tulevina vuosina.
Lopuksi, pidä mielessä kokeessa raportoidut empagliflotsiinin haittavaikutukset, joista osa oli:
- Sukuelinten infektiot
- Urosepsis
- Vaikka empagliflotsiinitutkimus ei ilmoittanut tästä, FDA on äskettäin varoittanut munuaisvaurioiden riskistä "serkkujensa" (kanagliflotsiini, dapagliflotsiini) käytöstä
Kotiin vievä viesti potilaalle
- Näiden kahden tutkimuksen tulokset (empagliflotsiinin vaikutuksista sydän-, verisuoni- ja munuaissairauksien riskiin), jotka on julkaistu muutaman kuukauden kuluessa, ovat epäilemättä vaikuttavia, mutta ne todennäköisesti tarvitsevat tulevaa varmennusta.
- Tutkimukset viittaavat siihen, että empagliflotsiini voi pienentää sydänkohtausten, aivohalvausten ja kuoleman riskiä, kun se lisätään tavanomaiseen diabeteksen hoitoon tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joilla on suuri sydän- ja verisuonitautiriski.
- Empagliflotsiini voi ehkä hidastaa usein väistämätöntä munuaistoiminnan heikkenemistä, joka näkyy korkean riskin diabeetikoilla. Emme edelleenkään tiedä täysin, johtuuko tämä munuaisiin kohdistuvasta suojaavasta vaikutuksesta, joka ylittää glykeemisen (verensokerin) kontrollin.
- Jos tulokset todistetaan jatkotutkimuksissa, ehkä ensimmäistä kertaa ehkä voimme siirtyä aikaisempien yleisten toimenpiteiden ohitse, joita tällä hetkellä käytetään diabeettisen munuaissairauden (kuten verenpaineen ja sokerin hallinnan) hoitoon. Tämä voisi todella tarjota potilaille jotain, joka voi realistisesti vähentää heidän mahdollisuutta joutua dialyysihoitoon.
Toivottavasti nämä uudet kehitykset / läpimurrot eivät ole pelkästään "aloittelijan onnea", kuten aiemmin on tehty muiden diabeettisen munuaissairauden lääkkeiden kanssa (esimerkkinä Bardoxolone). Sen jälkeen kun nämä kaksi tutkimusta julkaistiin, olen nähnyt pettymyksellisen määrän epätasapainoisia artikkeleita ylipolun vieressä olevassa maallikkoyhteistyössä. Lainaus toimituksellisesta julkaisusta, joka julkaistiin New England Journal of Medicine -lehdessä (juuri päiväkirjassa, jossa alkuperäiset tutkimukset julkaistiin), tislaa sen olemuksen, jonka tiedämme tähän mennessä:
... "meillä on jäljellä eroja, jotka vaikuttavat rohkaisevilta, mutta eivät kuitenkaan ole" kotikäyttö "diabeteksen hoidossa. Tulevien vuosien aikana kontrolloidut ja vertailevat tehokkuuskokeet, joissa uudet aineet yhdistetään tasaisesti vanhempien aineiden kanssa, voivat auttaa määrittele vielä tehokkaampi hoitosuunnitelma miljoonille ihmisille, joiden elämään tyypin 2 diabetes vaikuttaa ".