Lääketieteellisen tarpeen määritelmä sairausvakuutuksessa

Posted on
Kirjoittaja: Joan Hall
Luomispäivä: 27 Tammikuu 2021
Päivityspäivä: 1 Marraskuu 2024
Anonim
Lääketieteellisen tarpeen määritelmä sairausvakuutuksessa - Lääke
Lääketieteellisen tarpeen määritelmä sairausvakuutuksessa - Lääke

Sisältö

Sairausvakuutusyhtiöt kattavat vain terveydentilaan liittyvät palvelut, jotka ne määrittelevät tai pitävät lääketieteellisesti tarpeellisina. Esimerkiksi Medicare määrittelee lääketieteellisesti välttämätöntä kuten: "Palvelut tai tarvikkeet, joita tarvitaan sairautesi diagnosointiin tai hoitamiseen ja jotka täyttävät hyväksytyt lääketieteellisen käytännön normit." Lääketieteellinen välttämättömyys viittaa terveydenhoitosuunnitelman päätökseen, jonka mukaan hoitosi, testi tai toimenpide on tarpeen terveydentilaan tai diagnosoidun lääketieteellisen ongelman hoitoon.

Suurin osa terveydenhuoltosuunnitelmista ei maksa terveydenhuoltopalveluista, joita ne eivät pidä lääketieteellisesti tarpeellisina. Yleisin esimerkki on kosmeettinen toimenpide, kuten lääkkeiden (kuten Botox) ruiskuttaminen kasvojen ryppyjen vähentämiseksi tai vatsaonteloleikkaus (mutta korjaaviin tarkoituksiin tehdyt "kosmeettiset" toimenpiteet kuuluvat yleensä sairausvakuutuksen, kuten rintojen jälleenrakentamisen, piiriin. mastektomian, plastiikkakirurgian jälkeen loukkaantumisen jälkeen tai synnynnäisten vikojen, kuten kitalaen halkeamien, korjaamiseen. Monet sairausvakuutusyhtiöt eivät myöskään kata toimenpiteitä, joiden katsotaan olevan kokeellisia tai joiden ei ole osoitettu toimivan.


Kriteerit lääketieteellisen tarpeen määrittämiseksi

Medicarella ja yksityisillä vakuutusyhtiöillä on vaihtelevat kriteerit sen määrittämiseksi, onko tietty toimenpide potilaan olosuhteiden perusteella lääketieteellisesti välttämätön. Medicare käyttää kansallisia kattavuusmäärityksiä ja yksityiset Medicare-suunnitelmat (eli Medicare Advantage) käyttävät paikallisia kattavuusmäärityksiä varmistaakseen, että lääketieteellisen välttämättömyyden kriteerit täyttyvät. Yksityiset vakuutusyhtiöt, jotka tarjoavat muita kuin Medicare-suunnitelmia, voivat asettaa omat kriteerinsä (jotka saattavat peilata tai eivät peilata Medicaren kriteerejä), vaikka heidän on tarjottava kattavuus, joka noudattaa osavaltion ja liittovaltion etuustoimeksiantoja.

Marihuanan lääketieteellinen käyttö

Marihuanan käyttö lääketieteellisistä syistä on merkittävä 'lääketieteellisen välttämättömyyden' tapaus. Kannabis on kasvi, jonka aktiiviset ainesosat ovat kärsivien laajalti ilmoittaneet olevan tehokas kivunhallinnassa erilaisissa olosuhteissa, yleensä neuropaattisissa olosuhteissa, joissa tavalliset särkylääkkeet eivät ole toimineet hyvin.


Lääketieteellisestä marihuanasta tuli ensin laillista osavaltiolain nojalla, kun Kalifornian ehdotus 215 hyväksyttiin vuonna 1996. Helmikuusta 2020 lähtien kannabiksen lääketieteellinen käyttö on laillista 33 osavaltiossa, Columbian piirikunnassa, Guamissa, Puerto Ricossa ja Yhdysvaltain Neitsytsaarilla. A

Valvottuja aineita koskevan lain mukaan huumausaineena marihuana on kuitenkin laitonta liittovaltion lain mukaan. Huumevalvontavirasto määrittelee luettelon I huumeet siten, että niillä "ei ole tällä hetkellä hyväksyttyä lääketieteellistä käyttöä ja joilla on suuri väärinkäytön mahdollisuus". Mielenkiintoista on, että molemmat kokaiini ja metamfetamiini luokitellaan luettelon II huumeiksi, mikä asettaa ne yhden asteen matalammaksi DEA: n järjestelmässä luokittelemaan "hyväksyttävä lääketieteellinen käyttö ja lääkkeen väärinkäyttö tai riippuvuuspotentiaali".

FDA ei myöskään ole hyväksynyt marihuanaa osittain siksi, että sen luettelon 1 luokitus on vaikeuttanut FDA: ta tekemään riittäviä kokeita turvallisuuden ja tehokkuuden määrittämiseksi. Viimeisten neljän vuosikymmenen aikana on toistuvasti ehdotettu Aikataulu 1 luokittelu marihuanaan. Ja vaikka DEA on toistaiseksi kieltäytynyt muuttamasta marihuanan luokitusta, virasto alensi tiettyjä FDA: n hyväksymä CBD-tuotteet (joiden THC-pitoisuus on alle 0,1%) aikataulusta 1 aikatauluun 5 vuonna 2018.


DEA suostui myös vuonna 2016 lisäämään DEA: n hyväksymien laitosten määrää, jotka kasvattavat marihuanaa tutkimustarkoituksiin. Tällaisia ​​laitoksia on edelleen vain yksi (Mississippin yliopistossa), mutta DEA totesi vuonna 2019, että ne "edistyvät ohjelmassa rekisteröidäkseen lisää marihuananviljelijöitä liittovaltion valtuuttamaan tutkimukseen ja tekevät yhteistyötä muiden asiaankuuluvien liittovaltion virastojen kanssa. tarvittavat seuraavat vaiheet. "

Toistaiseksi, johtuen kuitenkin marihuanan luokittelusta Aikataulu I -lääkkeeksi (ilman "tällä hetkellä hyväksyttyä lääketieteellistä käyttöä"), sen liittovaltion lakien laittomuudesta ja FDA: n hyväksynnän puuttumisesta sairausvakuutussuunnitelmat eivät kata lääketieteellistä marihuanaa, riippumatta siitä, pitääkö valtion laki sitä laillisena, ja riippumatta siitä, pitääkö lääkäri sitä lääketieteellisesti tarpeellisena. Mutta tietyt FDA hyväksyivät synteettinen THC voidaan sisällyttää sairausvakuutussuunnitelman kattamaan huumeluetteloon.

Tarkista terveyttä koskevasta suunnitelmastasi

On tärkeää muistaa, että se, mitä sinä tai lääkäri määrittelette lääketieteellisesti välttämättömäksi, ei välttämättä ole yhdenmukaista terveydenhoitosuunnitelman kattavuutta koskevien sääntöjen kanssa. Ennen kuin teet mitään toimenpiteitä, etenkin mahdollisesti kalliita, tutustu etuuksien käsikirjaasi varmistaaksesi, että se on katettu. Jos et ole varma, soita terveydenhuollon suunnitelman asiakaspalveluun.

On myös tärkeää ymmärtää kaikki säännöt, joita terveydenhoitosuunnitelmassasi voi olla ennakkolupaa varten. Suunnitelmasi saattaa vaatia sinua ja lääkäriäsi saamaan hyväksynnän terveydenhuoltosuunnitelmalta ennen kuin suoritetaan muu kuin kiireellinen menettely, vaikka se katsottaisiin lääketieteellisesti tarpeelliseksi ja suunnitelman piiriin, tai muuten suunnitelma voi kieltää väitteen.

Ymmärrä valitusoikeutesi

Terveyssuunnitelmissa on muutoksenhakuprosesseja (jotka on tehty entistä vahvemmiksi kohtuuhintaisen hoidon lain nojalla), joiden avulla potilaat ja heidän lääkärinsä voivat valittaa, kun ennakkolupahakemus hylätään. Vaikka valitusta ei voida taata, ACA takaa sinun oikeutesi ulkoiseen tarkastukseen, jos valituksesi ei onnistu sairausvakuutusyhtiön sisäisen tarkastusprosessin kautta, olettaen, että sinulla ei ole vanhempana olevaa terveydenhoitosuunnitelmaa.