Sisältö
- CDC-ohjeet opioidien määräämiseen kroonisesta kivusta
- Määritetään, milloin opioidit aloitetaan tai jatketaan kroonista kipua varten
- Opioidien valinta, annostus, kesto, seuranta ja lopettaminen
- Opioidien käytön riskien arviointi ja haittojen torjunta
- Mitä ohjeet tarkoittavat niveltulehduspotilaille
Otsikot olivat kuitenkin riittäviä huolestuttamaan monia kroonista kipupotilasta, varsinkin niitä, jotka tulivat siihen johtopäätökseen, että lääkkeitä, joista he ovat riippuvaisia kivun lievittämiseksi ja elämänlaaduksi, olisi vaikea, ellei mahdotonta saada. Olemme tiivistäneet alla olevat suositukset ja pyytäneet myös kommentteja reumatologi Scott J.Zashinilta, M.D., jotta niveltulehduspotilaat ymmärtäisivät, miten ohjeet voivat vaikuttaa heihin.
CDC-ohjeet opioidien määräämiseen kroonisesta kivusta
Lyhyesti sanottuna CDC totesi, että kipupotilaiden tulisi saada hoitoa, joka tarjoaa suurimmat edut suhteessa riskeihin. Pitkäaikaista kroonista kipupotilasta CDC sanoi: "Vaikka opioidit voivat vähentää kipua lyhytaikaisen käytön aikana, kliinisessä todisteiden katsauksessa ei löytynyt riittävästi näyttöä sen selvittämiseksi, jatkuuko kivunlievitys ja parantuuko toiminta tai elämänlaatu pitkäaikaisella opioidilla Vaikka edut kivun lievittämisessä, toiminnassa ja elämänlaadussa pitkäaikaisessa opioidien käytössä kroonisessa kivussa ovat epävarmat, pitkäaikaiseen opioidien käyttöön liittyvät riskit ovat selkeämpiä ja merkittävämpiä. " Kaivetaan nyt syvemmälle.
CDC ryhmitti 12 suositusta kolmeen harkittavaan alueeseen.
Määritetään, milloin opioidit aloitetaan tai jatketaan kroonista kipua varten
1. Ei-farmakologinen hoito ja ei-opioidinen farmakologinen hoito ovat edullisia kroonisen kivun hoidossa. Lääkärien tulisi harkita opioidihoitoa vain, jos odotettavissa olevien hyötyjen sekä kivulle että toiminnalle odotetaan ylittävän potilaalle aiheutuvat riskit. Jos käytetään opioideja, ne tulisi tarvittaessa yhdistää ei-farmakologiseen ja ei-opioidihoitoon.
2. Ennen kroonisen kivun opioidihoidon aloittamista lääkäreiden tulisi asettaa hoitotavoitteet kaikkien potilaiden kanssa, mukaan lukien realistiset tavoitteet kivun ja toiminnan suhteen, ja harkittava, miten opioidihoito lopetetaan, jos hyödyt eivät ylitä riskejä. Opioidihoitoa tulee jatkaa vain, jos kipu ja toiminta paranevat kliinisesti merkittävästi, mikä on suurempi kuin potilaan turvallisuuteen kohdistuva riski.
3. Ennen opioidihoidon aloittamista ja ajoittain sen aikana lääkäreiden tulisi keskustella potilaiden kanssa tunnetuista opioidihoidon riskeistä ja realistisista eduista sekä potilaan ja lääkärin vastuusta hoidon hallinnassa.
Opioidien valinta, annostus, kesto, seuranta ja lopettaminen
4. Aloittaessaan opioidihoitoa kroonisen kivun hoidossa lääkäreiden tulee määrätä välittömästi vapauttavia opioideja pitkävaikutteisten / pitkävaikutteisten (ER / LA) opioidien sijaan.
5. Kun opioidit aloitetaan, lääkäreiden tulisi määrätä pienin tehokas annos. Lääkäreiden tulee noudattaa varovaisuutta määrittäessään opioideja millä tahansa annoksella, heidän on arvioitava uudelleen yksilöllisten hyötyjen ja riskien todisteet uudelleen harkitessaan annoksen nostamista ≥ 50 morfiinimilligramman ekvivalenteiksi (MME) / päivä, ja heidän on vältettävä annoksen nostamista arvoon ≥90 MME / päivä-tai perustella huolellisesti päätös titrata annos arvoon ≥90 MME / päivä.
6.Pitkäaikainen opioidien käyttö alkaa usein akuutin kivun hoidolla. Kun opioideja käytetään akuutin kivun hoitoon, lääkäreiden tulisi määrätä pienin tehokas annos välittömästi vapautuvia opioideja, eikä heidän pitäisi määrätä suurempaa määrää kuin tarvitaan odotetun kivun keston ajaksi, joka on tarpeeksi vakava vaatiakseen opioideja. Kolme päivää tai vähemmän riittää tyypillisesti, kun taas yli 7 päivää tarvitaan harvoin.
7. Lääkärien tulisi arvioida potilaiden hyödyt ja haitat (vahingot, vammat tai haittatapahtumat) 1–4 viikon kuluessa kroonisen kivun opioidihoidon aloittamisesta tai ennen annoksen nostamista. Lääkärien tulisi arvioida potilaiden jatkuvan hoidon hyödyt ja haitat kolmen kuukauden välein, ellei useammin. Jos hyödyt eivät ole suurempia kuin jatko-opioidihoidon haitat, lääkäreiden tulisi keskittyä muihin hoitomuotoihin ja työskennellä potilaiden kanssa kaventamaan opioideja pienempään annokseen tai kaventamaan ja lopettamaan opioidit.
Opioidien käytön riskien arviointi ja haittojen torjunta
8. Ennen opioidihoidon aloittamista ja sen jatkamisen aikana lääkäreiden tulisi arvioida opioidien aiheuttamien haittojen riskitekijät. Hoitosuunnitelmaan lääkäreiden tulisi sisällyttää strategioita riskien vähentämiseksi, mukaan lukien naloksonin tarjoaminen silloin, kun opioidien yliannostuksen riskiä lisäävät tekijät, kuten yliannostushistoria, aiempi päihteiden käyttöhäiriö, suuremmat opioidiannokset (≥50 MME / päivä) tai samanaikaista bentsodiatsepiinin käyttöä.
9. Lääkäreiden tulisi tarkistaa potilaan historia kontrolloitujen aineiden määrityksistä käyttämällä valtion reseptilääkkeiden seurantaohjelman (PDMP) tietoja sen selvittämiseksi, saako potilas opioidiannoksia tai vaarallisia yhdistelmiä, jotka aiheuttavat hänelle suuren yliannostusriskin. Lääkärin tulee tarkistaa PDMP-tiedot aloittaessaan opioidihoitoa kroonisen kivun hoidossa ja ajoittain kroonisen kivun opioidihoidon aikana aina jokaisesta reseptistä kolmen kuukauden välein.
10. Lääkäreiden tulee määrätä opioideja kroonisen kivun hoitoon virtsalääketestejä ennen opioidihoidon aloittamista ja harkita virtsalääketestejä vähintään vuosittain määrättävien lääkkeiden sekä muiden hallittujen reseptilääkkeiden ja laittomien lääkkeiden arvioimiseksi.
11. Lääkäreiden tulee välttää opioidikipulääkkeiden ja bentsodiatsepiinien määräämistä samanaikaisesti aina kun mahdollista.
12. Lääkärien tulee tarjota tai järjestää näyttöön perustuvaa hoitoa (yleensä lääkeavusteinen hoito buprenorfiinilla tai metadonilla yhdessä käyttäytymisterapioiden kanssa) opioidien käyttöhäiriöpotilaille.
Mitä ohjeet tarkoittavat niveltulehduspotilaille
CDC-ohjeet opioidien määräämiseen näyttävät keskittyvän siihen, milloin opioidihoito aloitetaan uudella potilaalla, jolla on kipuoireita. Suositteleeko se kokeilla muita kuin opioidihoitoja ennen opioidien käyttöä?
Ohjeissa suositellaan kokeilemaan muita kuin opioidihoitoja ennen kuin opioideja määrätään kroonisesta kivusta. Ei-opioidihoitoon kuuluvat kivun hoidot sisältävät kognitiivisen käyttäytymisterapian, muiden sairauksien (kuten masennuksen ja uniapnean) hoidon ja vaihtoehtoiset kivun hoitoon tarkoitetut hoidot, mukaan lukien asetaminofeeni, NSAID-lääkkeet, trisykliset masennuslääkkeet, SNRI-lääkkeet (kuten [ Cymbalta] duloksetiini) ja antikonvulsantit (kuten [Neurontin] gabapentiini). Opioidit ovat sopivia niveltulehduspotilaille, kun tarvitaan kipun hallintaa ja tietyn tyyppisen niveltulehduksen tavanomainen hoito tai vaihtoehtoiset kivunhallintahoidot eivät ole hyödyllisiä tai ovat vasta-aiheisia.
Ohjeissa painotetaan opioidihoidon hyötyjen ja riskien punnitsemista. Tarkoittaako tämä sitä, että potilaan henkilökohtainen arvio hyötyjen ja riskien suhteen on välttämätöntä?
Potilaan kivun aloittaminen ja jatkuva opioidihoito edellyttävät yksilöllistä arviointia ja uudelleenarviointia heidän huumeiden tarpeestaan ja määrättyjen kipulääkkeiden määrästä. Arvioinneissa on tarkasteltava opioidihoidon hyötyjä sekä hoidon mahdollisia sivuvaikutuksia. Ohjeet eivät rajoita opioidien määrää, joita lääkäri voi määrätä, mutta ne antavat kuitenkin seuraavat suositukset kroonisen kivun hoidossa, jota sovellettaisiin kroonista kipua sairastavilla niveltulehduspotilailla. Kroonisen kivun hoitoon:
- Käytä pienintä tehokasta annosta.
- Arvioi huolellisesti, ovatko hyödyt suuremmat kuin riskit, varsinkin jos annos on yhtä suuri tai suurempi kuin 50 MME (morfiini mg: n ekvivalentit) päivässä (esim. 50 mg hydrokodonia [Norco] päivässä).
- Vältä annoksen nostamista 90 MME / vrk tai korkeammalle.
Potilaiden on myös ymmärrettävä, että lääkäreiden tulee nähdä heidät takaisin toimistoon kuukauden kuluessa tai aikaisemmin, jos he aloittavat opioideja kroonisesta kivusta, ja vähintään joka kolmas kuukausi kaikille opioideja käyttäville potilaille.
Virtsatestejä muiden valvottavien aineiden varalta voidaan tilata ennen hoitoa ja seurantakäynneillä, koska huumausaineiden ja muiden valvottavien aineiden (esim. Bentsodiatsepiinien) yhdistäminen voi lisätä komplikaatioiden riskiä, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen, hengitysvaikeudet, jotka voivat olla hengenvaarallinen.
Sana Verywelliltä
CDC totesi, että ohje antaa suosituksia, jotka perustuvat parhaisiin käytettävissä oleviin todisteisiin, jotka asiantuntijalausunnot tulkitsivat ja perustivat. Kliiniset tieteelliset todisteet suosituksista ovat kuitenkin heikkolaatuisia. Tulevaisuuden suuntaviivojen kehittämiseksi tarvitaan lisää tutkimusta kriittisten todisteiden aukkojen täyttämiseksi.
CDC: n mukaan "tämän ohjeen perustana olevat todisteiden tarkastelut osoittavat selvästi, että pitkäaikaisen opioidihoidon tehokkuudesta, turvallisuudesta ja taloudellisesta tehokkuudesta on vielä paljon opittavaa. Kuten asiantuntijapaneeli on tuonut esiin äskettäisessä Kansallisten terveyslaitosten tukema työpaja opioidikipulääkkeiden roolista kroonisen kivun hoidossa "todisteet eivät ole riittäviä jokaiselle kliiniselle päätökselle, jonka palveluntarjoajan on tehtävä opioidien käytöstä kroonisessa kivussa".
Kun uutta näyttöä tulee saataville, CDC aikoo tarkastella ohjetta uudelleen sen selvittämiseksi, milloin todistusaukot on riittävästi suljettu, jotta ohjeet voidaan päivittää. Kunnes tämä tutkimus on tehty, kliinisen käytännön ohjeiden on perustuttava parhaisiin käytettävissä oleviin todisteisiin ja asiantuntijalausuntoihin.
Tämän nimenomaisen ohjeen tarkoituksena on "parantaa lääkäreiden ja potilaiden välistä viestintää kroonisen kivun opioidihoidon riskeistä ja eduista, parantaa kipuhoidon turvallisuutta ja tehokkuutta sekä vähentää pitkäaikaiseen opioidihoitoon liittyviä riskejä, mukaan lukien opioidien käyttöhäiriöt , yliannostus ja kuolema ", CDC: n mukaan. CDC totesi myös, että se on "sitoutunut arvioimaan ohjetta suositusten vaikutusten selvittämiseksi lääkäreille (eli lääkäreille) ja potilaan tuloksiin, sekä tarkoituksellisiksi että tahattomiksi, ja tarkistamaan suosituksia tulevissa päivityksissä, kun se on perusteltua."
Lopullinen rivi: Ohjeet esitettiin opioidihoidon turvallisen käytön parantamiseksi ja väärinkäytön tunnistamiseksi. Opioidihoidon poistaminen sopivalla potilasryhmällä ei ole yleistä pyrkimystä.
Jos otat opioideja krooniseen kipuun, aloita keskustelu lääkärisi kanssa yksittäistapauksesi eduista ja riskeistä. Vaikka sinulla olisi ollut tätä keskustelua aiemmin, tee se uudelleen ja tee se säännöllisesti. Kipu ei ole staattinen kokonaisuus - se pahenee ja voi parantua. Opioideista ja kivusta tiedottaminen on sekä lääkärin että potilaan vastuulla.