Sisältö
- Mikä on EPO (Exclusive Provider Organisation)?
- Kuinka EPO: n sairausvakuutus toimii?
- Sinun on käytettävä verkon sisäisiä palveluntarjoajia
- Sinun ei todennäköisesti tarvitse olla perusterveydenhuollon lääkäriä
- Sinun ei todennäköisesti tarvitse olla lähettäjää asiantuntijan luokse
- Sinulta vaaditaan ennakkolupa kalliisiin palveluihin
- Sinun ei tarvitse tehdä vaatimuksia
- EPO: n kustannusten jakamista koskevat vaatimukset ovat yleensä alhaisempia kuin ne olisivat julkisen palvelun tarjoajana
- EPO-sairausvakuutuksen viimeinen rivi
Entä jos sinulla on jo EPO-sairausvakuutus? Ymmärtäminen EPO: n toiminnasta auttaa sinua käyttämään terveydenhoitosuunnitelmaasi tehokkaasti ja välttämään kalliita virheitä.
Mikä on EPO (Exclusive Provider Organisation)?
Eräs hallinnoidun hoidon sairausvakuutus, EPO tarkoittaa yksinomainen palveluntarjoajaorganisaatio. EPO-sairausvakuutus sai tämän nimen, koska sinun on saatava terveydenhoitosi yksinomaan terveydenhuollosta palveluntarjoajat EPO tekee sopimuksia tai EPO ei maksa hoitoa. Kuten muiden terveydenhuoltosuunnitelmien kohdalla, jotka edellyttävät, että pysyt palveluntarjoajan verkoissa, EPO maksaa verkon ulkopuolisesta hoidosta hätätilanteissa.
Kuten heidän serkkunsa, PPO: t ja HMO: t, EPO: n terveyssuunnitelmissa on kustannusten rajoittamista koskevia sääntöjä siitä, miten saat terveydenhoitoa. Jos et noudata EPO: n sääntöjä saadessasi terveydenhoitopalveluja, se ei maksa hoitoa.
EPO: n terveydenhoitosuunnitelman säännöt keskittyvät kahteen kustannusten rajoittamisen perustekniikkaan:
- Palvelujen kattamiseksi sinun on saatava sairaanhoitopalveluja lääkäreiltä ja sairaaloilta, joiden kanssa EPO on neuvotellut alennuksia, vaikka hätätilanteessa on poikkeus.
- Terveydenhuoltopalvelut rajoittuvat lääketieteellisesti tarpeellisiin asioihin, jotka vähentävät terveydenhoitokustannuksiasi pitkällä aikavälillä, kuten ennaltaehkäisevä hoito.
Kuinka EPO: n sairausvakuutus toimii?
Mitä sinun on tiedettävä EPO-sairausvakuutuksesi käytöstä? Muista lukea sairausvakuutuksesi erittäin huolellisesti. Verkossa pysyminen ja ennakkolupien saaminen tarvittaessa voi säästää paljon rahaa. Katsotaanpa tärkeimmät ymmärrettävät käsitteet.
Sinun on käytettävä verkon sisäisiä palveluntarjoajia
Jokaisella EPO: lla on luettelo terveydenhuollon tarjoajista, joita kutsutaan palveluntarjoajien verkostoiksi. Tämä verkosto tarjoaa kaikenlaista kuviteltavaa terveydenhuoltopalvelua, mukaan lukien lääkärit, asiantuntijat, apteekit, sairaalat, laboratoriot, röntgenkeskukset, puheterapeutit, kodin hapen ja paljon muuta.
EPO: n terveyssuunnitelmassa voit saada terveydenhoitopalveluja vain verkon sisäisiltä tarjoajilta. Jos saat hoitoa verkon ulkopuolella, EPO ei maksa siitä; olet jumissa maksamaan koko laskun itse. Vahingossa verkon ulkopuolisen hoidon saaminen voi olla erittäin kallis virhe, kun sinulla on EPO.
Viime kädessä on sinun vastuullasi tietää, mitkä palveluntarjoajat ovat verkostossasi EPO: n kanssa. Esimerkiksi, et voi olettaa, että vain koska laboratorio on käytävällä EPO-lääkärisi vastaanotolta, se on verkostossasi EPO: n kanssa. Sinun täytyy tarkistaa. Älä myöskään oleta, että kuvantamislaitos, joka teki mammografian viime vuonna, on edelleen verkostossasi EPO: n kanssa tänä vuonna. Palveluntarjoajaverkot muuttuvat. Jos teet tämän oletuksen ja olet väärässä, joudut maksamaan koko mammografialaskun itse.
Verkon sisäiseen vaatimukseen on kolme poikkeusta:
- Jos EPO: lla ei ole verkon sisäistä palveluntarjoajaa tarvitsemallesi erikoispalvelulle. Jos näin tapahtuu sinulle, järjestä verkon ulkopuolinen erikoishoito EPO: n kanssa. Pidä EPO silmukassa.
- Jos olet keskellä monimutkaista erikoishoitoja, kun sinusta tulee EPO: n jäsen, etkä asiantuntijasi ole osa EPO: ta. EPO päättää, voitko lopettaa hoidon nykyisen lääkärisi kanssa tapauskohtaisesti.
- Todellisiin hätätilanteisiin. Jos sinulla on aivohalvaus, sydänkohtaus tai muu todellinen hätätilanne, sinun on mentävä lähimpään päivystyspoliklinikkaan riippumatta siitä, onko verkko EPO: n kanssa vai ei. Edullisen hoidon lain ehtojen mukaan terveydenhuoltosuunnitelmilla vaaditaan kattamaan lähimmän verkon ulkopuolisen laitoksen saaman ensiapupalvelun kustannukset ikään kuin se olisi verkon sisäinen hoito. Jos sinun on kuitenkin päästävä sairaalaan ER: stä, EPO voi kuitenkin pyytää verkon ulkopuolista ER: ää siirtämään sinut verkon sisäiseen sairaalaan ottamista varten. Ja on tärkeää ymmärtää, että vaikka terveydenhoitosuunnitelmasi kattaa verkon ulkopuolisen ensiapupalvelun ikään kuin se olisi verkon sisäinen, he maksavat silti vain kohtuulliseksi ja tavalliseksi katsomansa määrän. Mutta verkon ulkopuolella olevalla päivystyshuoneella ja lääkäreillä ei ole sopimusta vakuutuksenantajan kanssa, mikä tarkoittaa, että heidän ei tarvitse hyväksyä vakuutuksenantajan maksua kokonaisuudessaan. He voivat silti lähettää saldolaskun, ellei valtion säännöt sitä kiellä. Yli puolessa Yhdysvaltain osavaltioista on voimassa säännöt, jotka suojaavat potilaita laskutuksen tasapainottamiselta hätätilanteissa, mutta on myös tärkeää ymmärtää, että osavaltion sairausvakuutuslakeja ei sovelleta itse vakuutettuihin terveydenhoitosuunnitelmiin, jotka kattavat suurimman osan ihmisistä, jotka sinulla on työnantajan tukema sairausvakuutus.
Sinun ei todennäköisesti tarvitse olla perusterveydenhuollon lääkäriä
EPO-terveydenhoitosuunnitelmasi ei yleensä edellytä, että sinulla on perusterveydenhuollon lääkäri (PCP), vaikka PCP: n saaminen on silti hyvä idea.
Mutta EPO-, HMO-, PPO- ja POS-suunnitelmien mukaiset perusterveydenhuollon (ja lähetteiden, kuten alla käsitellään) "säännöt" ovat kehittyneet hieman ajan myötä ja ovat yleensä jonkin verran sujuvia. Tässä on esimerkki Cignan Coloradossa tarjoamasta EPO-suunnitelmasta, joka edellyttää jäseniltä PCP: tä.
Joten ainoa todellinen "sääntö" on, että sinun on kiinnitettävä erityistä huomiota oman suunnitelman yksityiskohtiin. On totta, että useimmat EPO: t eivät vaadi PCP: tä. Mutta älä oleta, että sinun ei!
Sinun ei todennäköisesti tarvitse olla lähettäjää asiantuntijan luokse
Useimmat EPO: t eivät vaadi sinua saamaan lähetyksen perusterveydenhuollon lääkäriltä ennen kuin vierailet erikoislääkäriin. Tämä helpottaa asiantuntijan löytämistä, koska teet päätöksen itse, mutta sinun on oltava hyvin varovainen, että näet vain asiantuntijoita, jotka ovat verkostossasi EPO: n kanssa. PCP: n etuna on, että he tuntevat usein paikkakuntasi asiantuntijat, ja useimmilla asiantuntijoilla on erikoisaloja, esimerkiksi joillakin yleisillä onkologeilla saattaa olla erityinen kiinnostus rintasyöpään, kun taas toisella voi olla erityinen kiinnostus keuhkosyövässä.
Ja aivan kuten "sääntö" siitä, että EPO: t eivät vaadi PCP: tä, myös viittaukset voivat olla harmaa alue. Coloradossa sijaitseva Cigna EPO, joka vaatii PCP: tä, vaatii myös viittauksia saadakseen asiantuntijan. Joten jälleen tärkeintä on, että olet perehtynyt sääntöihin, jotka koskevat tiettyä suunnitelmaa tai mitä tahansa suunnitelmaa, jota harkitset vaihtoehtona. Älä oleta mitään sen perusteella, onko suunnitelma EPO, PPO, POS vai HMO!
Sinulta vaaditaan ennakkolupa kalliisiin palveluihin
EPO vaatii todennäköisesti luvan joihinkin palveluihin, etenkin palveluihin, jotka ovat kalliimpia. Jos tietty palvelu edellyttää ennakkolupaa (ennakkolupa) etkä saa sitä, EPO voi kieltäytyä maksamasta. Lupaa edellyttävät palvelut ovat kuitenkin valinnaisia eivätkä hätäpalveluja, joten pieni aikaviive ei ole hengenvaarallinen.
Ennakkovaraus auttaa EPO: ta pitämään kustannukset alhaisina varmistamalla, että tarvitset todella saamiasi palveluita. HMO: n kaltaisissa suunnitelmissa, jotka edellyttävät, että sinulla on perusterveydenhuollon lääkäri, PCP on vastuussa siitä, että tarvitset todella saamiasi palveluita. Koska EPO ei todennäköisesti vaadi PCP: tä, se käyttää ennakkolupaa mekanismina saman tavoitteen saavuttamiseksi: EPO maksaa vain asioista, jotka ovat todella lääketieteellisesti välttämättömiä.
EPO-suunnitelmat eroavat toisistaan sen suhteen, minkä tyyppisille palveluille on oltava ennakkolupa. Useimmat tarvitsevat ennakkoluvan esimerkiksi magneettikuvaus- ja TT-kuvantamiseen, kalliisiin reseptilääkkeisiin, leikkauksiin, sairaalahoitoon ja lääketieteellisiin laitteisiin, kuten kodin happeen. EPO: n Yhteenveto eduista ja kattavuudesta pitäisi kertoa sinulle enemmän ennakkolupavaatimuksesta, mutta sinun pitäisi odottaa, että kalliille palveluille on annettava ennakkolupa.
Vaikka lääkäri voi vapaaehtoisesti hankkia ennakkoluvan sinulle, viime kädessä sinun vastuullasi on varmistaa, että saat ennalta valtuutetun palvelun ennen terveydenhuollon saamista. Jos et, EPO: lla on oikeus kieltäytyä maksamasta hoitoa, vaikka hoito olisi ollut lääketieteellisesti välttämätöntä ja sait sen verkon sisäiseltä palveluntarjoajalta.
Ennakkolupa vie aikaa. Toisinaan sinulla on lupa ennen kuin lähdet edes lääkärin vastaanotolta. Yleensä se kestää muutaman päivän. Huonoissa tapauksissa tai jos valtuutuksessa on ongelmia, se voi viedä jopa viikkoja. Tutustu vinkkeihimme, miten ennakkolupapyyntö hyväksytään.
Sinun ei tarvitse tehdä vaatimuksia
Sinun ei tarvitse vaivautua laskujen ja hakulomakkeiden kanssa, kun sinulla on EPO-sairausvakuutus, koska kaikki hoitosi tarjotaan verkossa. Verkkosi sisällä oleva terveydenhuollon tarjoaja laskuttaa EPO-terveydenhoitosuunnitelmasi suoraan saamastasi hoidosta. Olet vain vastuussa omavastuun, takaisinmaksun ja yhteisvakuuden maksamisesta.
EPO: n kustannusten jakamista koskevat vaatimukset ovat yleensä alhaisempia kuin ne olisivat julkisen palvelun tarjoajana
Kustannusten jakaminen on käytäntö, jossa sekä sinä että vakuutusyhtiönne maksat osan palveluista. Osuus kustannusten jakamisesta voi sisältää omavastuuosuudet, takaisinmaksut ja / tai yhteisvakuutuksen.
Eri tyyppisissä terveydenhuoltosuunnitelmissa ei ole kovia ja nopeita sääntöjä kustannusten jakamisesta. Joillakin EPOilla on suuri kustannusten jakaminen, kun taas toisilla on matala kustannusten jakaminen. Mutta yleensä EPOilla on yleensä pienempi kustannusten jakaminen kuin julkisilla julkisilla organisaatioilla. Voit ajatella tätä kompromissina siitä, että EPO rajoittaa sinut käyttämään vain verkoston sisäisiä lääketieteellisiä palveluntarjoajia, kun taas julkiset julkisyhteisöt kattavat osan kustannuksistasi, vaikka näisitkin verkon ulkopuolisia palveluntarjoajia. Yleensä alhaisemman kustannusten jakamisen ja alhaisen vakuutusmaksun vuoksi EPO on usein yksi taloudellisimmista sairausvakuutusvaihtoehdoista.
EPO-sairausvakuutuksen viimeinen rivi
EPO: lla on joitain yhteisiä piirteitä HMO: iden kanssa ja joitain piirteitä yhteisiä PPO: iden kanssa. Sellaisena saatat pitää EPO: ta risteytyksenä HMO: n ja PPO: n välillä: Kuten HMO, sinun on pysyttävä suunnitelman verkossa. Mutta PPO: n tavoin sinun ei yleensä tarvitse saada ensiluokkaisen hoitohenkilökunnan lähettämää lähetystä asiantuntijan puoleen.
Monet ihmiset pitävät siitä, että on helppo suunnitella tapaaminen erikoislääkärin kanssa kuulematta ensihoitohenkilökuntaa. Samalla tämä voi joskus olla haaste, koska olet rajoitettu tietyille verkostosi asiantuntijoille. EPO: n saaminen edellyttää myös, että osallistut aktiivisesti kalliiden palveluiden tai menettelyjen suunnitteluun ja jätät ensisijaisesti vastuuseesi vaadittavien ennakkolupien täyttämisestä. Kaiken kaikkiaan alhaisen palkkion ja vähäisen kustannusten jakamisen ansiosta EPO on hyvä valinta monille ihmisille. Jos huomaat hämmästyttävää verrattaessasi erilaisia suunnitelmia, tutustu vertailuun HMO: eista, PPO: sta, EPO: sta. ja POS-suunnitelmat.