Sisältö
- Miksi terveydenhoitosuunnitelman verkko on merkitystä
- Palveluntarjoajan verkko muuttuu ACA: n nojalla
Terveyssuunnitelman verkostoon kuuluvat terveydenhuollon tarjoajat, kuten perusterveydenhuollon lääkärit, erikoislääkärit, laboratoriot, röntgenkeskukset, kotihoitoyritykset, sairaalahoito, lääketieteellisten laitteiden tarjoajat, infuusiokeskukset, kiropraktikot, jalkaterapeutit ja saman päivän kirurgiakeskukset.
Sairausvakuutusyhtiöt haluavat sinun käyttävän palveluntarjoajia heidän verkossaan kahdesta pääasiallisesta syystä:
- Nämä palveluntarjoajat ovat täyttäneet terveydenhoitosuunnitelman laatustandardit.
- He ovat sopineet hyväksyvänsä neuvoteltun alennuskorkon palveluilleen kaupassa potilasmäärän, jonka he saavat osana suunnitelman verkkoa.
Miksi terveydenhoitosuunnitelman verkko on merkitystä
Maksat pienempiä kopiosuorituksia ja kolmansien vakuutusten määrää, kun saat hoitosi verkon sisäiseltä palveluntarjoajalta verrattuna siihen, kun saat hoitosi verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta, ja korkeimmat taskusi ulkopuoliset kustannuksesi rajoitetaan alempi taso.
Itse asiassa monet HMO: t eivät edes maksa verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta saamastasi hoidosta paitsi lieventävissä olosuhteissa. Vielä vähemmän rajoittavat julkisen palvelun tarjoajat veloittavat yleensä 20 tai 30% kolikoista verkon sisäisiltä tarjoajilta ja 50 tai 60% kolikoilta verkon ulkopuolisilta palveluntarjoajilta, ja niillä on yleensä korkeammat omavastuu- ja taskumaksut, kun menet verkon ulkopuolelle. Joissakin tapauksissa ne eivät rajoita taskujen ulkopuolisia kustannuksia lainkaan, jos näet verkon ulkopuolella olevan palveluntarjoajan (ACA vaatii terveydenhuoltosuunnitelmia rajoittamaan taskujen ulkopuolisia kustannuksia välttämättömien terveysetujen vuoksi, mutta vain verkko; ei ole rajoituksia sille, kuinka korkeat taskutason kustannukset voivat olla, jos menet verkon ulkopuolelle).
Verkon sisällä toimiva palveluntarjoaja laskuttaa terveydenhoitosuunnitelmaasi suoraan keräämällä sinulta palvelujen maksamisen yhteydessä vain jäljennöksen tai vähennyskelpoisen summan (yhteisvakuutusta varten, joka on prosenttiosuus kokonaismäärästä - eikä kiinteää määrää, kuten kopio ja omavastuu - se on yleensä parempi pyytää palveluntarjoajaa laskuttamaan ensin vakuutus, ja sitten laskusi määräytyy sen prosenttiosuuden perusteella, joka operaattorilla on neuvoteltuna palveluntarjoajan kanssa).
Verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja ei kuitenkaan välttämättä jätä vakuutusvaatimusta puolestasi. Itse asiassa monet vaativat, että maksat koko laskun itse ja jätät sitten vaatimuksen vakuutusyhtiöllesi, jotta vakuutusyhtiö voi maksaa sinulle takaisin. Se on paljon rahaa etukäteen, ja jos vaatimuksen kanssa on ongelma, olet menettänyt rahasi.
Verkon sisäinen palveluntarjoaja ei saa laskuttaa sinua. Heidän on hyväksyttävä sovittu korko, mukaan lukien omavastuu, copay ja / tai yhteisvakuutus, maksuna kokonaisuudessaan tai he rikkovat sairausvakuutusyhtiön kanssa tekemääsä sopimusta.
Mutta koska verkon ulkopuolella olevilla palveluntarjoajilla ei ole sopimusta vakuutusyhtiön kanssa, näitä sääntöjä ei sovelleta niihin.Joissakin osavaltioissa verkon ulkopuolella toimiva palveluntarjoaja voi veloittaa sinulta mitä tahansa, riippumatta siitä, mitä sairausvakuutusyhtiönne mukaan kohtuullinen ja tavanomainen maksu tästä palvelusta. Koska vakuutusyhtiösi maksaa vain prosenttiosuuden kohtuullisesta ja tavanomaisesta palkkiosta (olettaen, että suunnitelmasi kattaa verkon ulkopuolisen hoidon lainkaan - monet eivät), olet koukussa koko loppuosan kanssa verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja. Siten verkon sisäinen palveluntarjoaja on yleensä paras vaihtoehto.
Palveluntarjoajan verkko muuttuu ACA: n nojalla
Edullinen hoitolaki edellyttää, että terveydenhuoltosuunnitelmat kattavat verkon ulkopuoliset hätäpalvelut samalla kustannusten jakamisella, jota ne käyttäisivät, jos palveluntarjoaja olisi ollut verkon sisällä.
Mutta ei ole vaatimusta, että verkon ulkopuolella oleva hätäpalvelu hyväksyy terveydenhoitosuunnitelman verkkotason maksun kokonaisuudessaan. Tämä tarkoittaa, että sairaalalla on edelleen mahdollisuus laskuttaa sinua saamastasi hätäapuprosessista, jota ei maksettu terveydenhoitosuunnitelman verkkotasolla (näet, miten tämä voi tapahtua, kun katsot, että terveydenhuoltosuunnitelmat neuvottelevat matalammin verkon sisäisten sairaaloiden maksut ja verkon ulkopuolella oleva sairaala eivät välttämättä pidä näitä alhaisempia maksuja riittävinä).
Yksittäisillä markkinoilla (sairausvakuutus, jonka ostat itsellesi sen sijaan, että saisit työnantajalta tai valtion ohjelmalta, kuten Medicare tai Medicaid), palveluntarjoajien verkostot ovat kaventuneet viime vuosina. Tähän on useita syitä, mukaan lukien:
- Sairausvakuutuksen harjoittajat ovat keskittyneet etsimään tarjoajia, jotka tarjoavat parhaan vastineen.
- Pienemmät verkot antavat lentoyhtiöille enemmän neuvotteluvoimaa hinnoittelun suhteen.
- Laaja-alaiset PPO-suunnitelmat houkuttelevat sairaampia potilaita, ja tästä aiheutuvat korvauskustannukset ovat korkeammat.
- HMO: t, joilla on portinvartijavaatimukset, auttavat vakuutusyhtiöitä pitämään kustannukset alhaisina, toisin kuin julkiset julkiset palveluhankinnat, joissa potilaat voivat halutessaan mennä suoraan kalliimpien asiantuntijoiden luokse.
Yksittäisten markkinoiden vakuutusyhtiöt eivät voi enää käyttää lääketieteellistä vakuutustoimintaa kieltääkseen vakuutuksen ihmisiltä, joilla on ennestään sairauksia. Niiden kattavuus on melko yhdenmukainen ja laaja, ACA: n olennaisten terveysvaikutusten ansiosta. Liikenteenharjoittajia on myös rajoitettu niiden prosenttiosuuksien suhteen, jotka palkkio dollareista ne voivat käyttää hallintokuluihin.
Kaikki tämä on jättänyt heille vähemmän vaihtoehtoja hintakilpailuun. Yksi mahdollisuus, joka heillä on vielä, on siirtyminen kalliimmista laaja-alaisista PPO-suunnitelmista kapeavertaisiin HMO-palveluihin. Se on ollut trendi monissa osavaltioissa viime vuosina, ja joissakin osavaltioissa ei enää ole suuria lentoyhtiöitä, jotka tarjoavat PPO-suunnitelmia yksittäisillä markkinoilla. Terveille ilmoittautuneille tämä ei yleensä ole ongelma, koska heillä ei yleensä ole laajaa luetteloa olemassa olevista palveluntarjoajista, joita he haluavat jatkaa. Laajan verkon julkiset postilaitokset houkuttelevat kuitenkin sairaita ilmoittautuneita, huolimatta korkeampista palkkioista, koska ne mahdollistavat pääsyn laajempaan valikoimaan asiantuntijoita ja lääketieteellisiä palveluja. Koska terveydenhuoltosuunnitelmat eivät voi enää syrjiä sairaita ilmoittautuneita kieltämällä heiltä kattavuuden, monet lentoliikenteen harjoittajat ovat päättäneet rajoittaa verkkojaan.
Joissakin osavaltioissa on käytettävissä porrastettuja verkkoja, ja kustannusten jakaminen on pienempää potilaille, jotka käyttävät palveluntarjoajia operaattorin ensisijaisessa tasossa.
Kaikki tämä tarkoittaa, että on tärkeämpää kuin koskaan tarkistaa terveydenhoitosuunnitelman verkon yksityiskohdat, mieluiten ennen kuin sinun on käytettävä kattavuuttasi. Varmista, että ymmärrätkö, kattaako suunnitelmasi verkon ulkopuolisen hoidon (monet eivät), ja jos niin, kuinka paljon se maksaa sinulle. Varmista, että tiedät, vaatiiko suunnitelmasi sinua saamaan lähetyksen ensiapulääkäriltäsi ennen kuin otat yhteyttä asiantuntijaan, ja mihin palveluihin vaaditaan ennakkolupa. Mitä enemmän tiedät suunnitelmasi verkosta, sitä vähemmän stressaavaa se on, kun sinun on lopulta käytettävä kattavuuttasi merkittävään lääketieteelliseen korvaukseen.