Sisältö
- Miksi hoidon saaminen verkon ulkopuolella on taloudellisesti riskialtista
- Verkon ulkopuolisen hoidon hoidon laatuongelmat
- Kuinka hallita verkon ulkopuoliseen hoitoon liittyviä lisääntyneitä riskejä
Ennen kuin siirryt verkon ulkopuolelle, hanki selkeä käsitys riskeistä ja siitä, mitä voit tehdä niiden hallitsemiseksi.
Miksi hoidon saaminen verkon ulkopuolella on taloudellisesti riskialtista
Menetät terveydenhoitosuunnitelman alennuksen.
Kun sairausvakuutusyhtiönne hyväksyy lääkärin, klinikan, sairaalan tai muun tyyppisen palveluntarjoajan palveluntarjoajaverkostoonsa, se neuvottelee alennushinnoista kyseisen palveluntarjoajan palveluista. Kun siirryt verkon ulkopuolelle, et ole suojattu terveydenhoitosuunnitelman alennuksella. Ainoa neuvoteltu alennus, jonka aiot saada, on alennus, jonka neuvottelet itsellesi. Koska henkilökunnallasi ei ole tehokkaita neuvottelijoita, jotka varmistavat, että saat paljon, sinulla on suurempi riski saada liikaa veloitusta hoidostasi.
Osuus kustannuksista on suurempi
Osuus kustannuksista on vähennyskelpoinen, kopio tai vakuutus, jonka sinun on maksettava mistä tahansa palvelusta. Kun siirryt verkon ulkopuolelle, osuus kustannuksista on suurempi. Kuinka paljon korkeampi se riippuu siitä, minkä tyyppinen sairausvakuutus sinulla on.
Jos terveydenhoitosuunnitelmasi on HMO tai EPO, se ei välttämättä kata lainkaan verkon ulkopuolista hoitoa. Tämä tarkoittaa, että olet vastuussa 100% verkon ulkopuolisen hoidon kustannuksista. [Ja pidä mielessä, että tämä tarkoittaa 100% siitä, mitä palveluntarjoaja laskuttaa. Kun pysyt verkkoyhteydessä ja joudut maksamaan 100% kustannuksista, ennen kuin olet täyttänyt omavastuun, maksat esimerkiksi 100% verkon neuvotteluprosentista, joka on pienempi kuin palveluntarjoajan laskuttama summa. Mutta palveluntarjoajan kanssa, joka ei ole terveydenhoitosuunnitelman verkossa, ei ole verkko-neuvoteltua hintaa.]
Jos terveydenhoitosuunnitelmasi on PPO- tai POS-suunnitelma, se voi maksaa osan verkon ulkopuolisen hoidon kustannuksista. Se ei kuitenkaan maksa yhtä suurta prosenttia laskusta kuin se olisi maksanut, jos olisit pysynyt verkossa. Sinulla voi olla esimerkiksi 20%: n rahavakuus verkon sisäisessä hoidossa ja 50%: n kolikkovakuutus verkon ulkopuolella tapahtuvassa hoidossa.
Jopa omavastuu voi vaikuttaa. Jos terveydenhoitosuunnitelmasi maksaa verkon ulkopuolisen hoidon kustannuksia, saatat huomata, että sinulla on yksi omavastuu verkon sisäiseen hoitoon ja toinen, suurempi, omavastuu verkon ulkopuoliseen hoitoon.
Sinua voidaan laskuttaa
Kun käytät verkon sisäistä palveluntarjoajaa katettuihin terveydenhoitosuunnitelmapalveluihin, kyseinen palveluntarjoaja on suostunut olemaan laskuttamatta sinua muusta kuin omavastuuosuudesta, kopiosta ja yhteisvakuutuksesta, jonka terveydenhoitosuunnitelmasi on neuvotellut. Riippuen siitä, oletko täyttänyt kustannusten jakamista koskevat velvollisuutesi, terveydenhoitosuunnitelmasi voi maksaa tai ei välttämättä maksaa ylimääräisiä summia sen lisäksi, mitä olet velkaa, mutta palveluntarjoaja on etukäteen sopinut hyväksyvänsä terveydenhoitosuunnitelman neuvoteltun koron maksuna kokonaisuudessaan.
Kun käytät verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa, palveluntarjoaja ei vain voi veloittaa sinulta mitä he haluavat, se voi myös laskuttaa sinua kaikesta, mikä jää jäljelle sen jälkeen, kun sairausvakuutusyhtiösi maksaa osan (olettaen, että vakuutuksenantajasi maksaa lainkaan mitään verkon ulkopuolinen lasku). Saldo-laskutukseksi kutsuttu, tämä voi maksaa sinulle tuhansia dollareita.
Näin se toimii. Päätät käyttää verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa sydämen katetrointiin. PPO: lla on 50%: n vakuutus verkon ulkopuolisesta hoidosta, joten oletat, että terveydenhoitosuunnitelmasi maksaa puolet verkon ulkopuolisen hoidon kustannuksista, ja sinä maksat toisen puoliskon. Sydämen katetroinnin mukana tulee 15 000 dollarin lasku, joten luulet olevasi velkaa 7500 dollaria, eikö? Väärä!
PPO tarkastaa tuon 15 000 dollarin setelin ja sanoo jotain "Se on liikaa. Kohtuullisempi maksu tästä hoidosta on 6000 dollaria, joten sallimme vain 6000 dollarin maksun. Maksamme puolet kohtuullisesta 6000 dollarista. " PPO maksaa 3000 dollaria.
Verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja ei välitä siitä, mitä terveydenhoitosuunnitelmasi mielestäsi on kohtuullinen maksu. Se hyvittää PPO: n 3 000 dollarin maksun 15 000 dollarin laskuun ja lähettää sinulle laskun saldosta (siksi tätä kutsutaan saldolaskutukseksi). Olet nyt velkaa 12 000 dollaria sen sijaan, että luulisi velkaa 7500 dollaria.
ACA vaatii vakuutusyhtiöitä laskemaan ensiapupalvelun verkon sisäiseksi riippumatta siitä, saako se verkon sisäistä palvelua vai ei. Mikään ei kuitenkaan estä verkon ulkopuolista lääkäriä tai ensiapupalvelua laskuttamasta potilasta tällöin, ellei valtio ole ottanut käyttöön omia tasolaskujen suojaa.
Ja huolestuttavaa on myös "yllätys" saldolaskutus, joka tapahtuu, kun potilas hakee hoitoa verkon sisäisessä lääketieteellisessä laitoksessa, mutta saa sitten hoitoa apupalvelujen tarjoajalta (esimerkiksi radiologilta tai anestesiologilta), jolla ei ole sopimusta potilaan vakuutusyhtiö. Jos suunnittelet tulevaa hoitoa, on tärkeää keskustella lääkärin kanssa etukäteen sen varmistamiseksi, että kaikki hoitotiimisi jäsenet ovat vakuutusverkostossasi. Jos näin ei ole tai jos sairaala ei voi taata sitä, sinun kannattaa keskustella asiasta vakuutusyhtiön kanssa nähdäksesi, onko ratkaisuun päästy.
Valtiot ryhtyvät yhä enemmän toimiin kuluttajien suojelemiseksi yllätyslaskuilta, mutta osavaltiot eivät voi säännellä itse vakuutettuja terveydenhuoltosuunnitelmia, jotka tarjoavat vakuutuksen suurimmalle osalle erittäin suurten yritysten vakuutettuja työntekijöitä. Liittovaltion tasolla käydään keskusteluja yllätyslaskutoiminnan ratkaisemiseksi, ja liittovaltion ratkaisu voitaisiin suunnitella soveltuvan myös itsevakuutettuihin suunnitelmiin, koska niitä säännellään liittovaltion tasolla ERISAn nojalla.
Liittovaltion hallitus vaatii terveydenhuoltosuunnitelmia laskemaan verkon sisäisissä palveluissa tarjotut verkon ulkopuoliset palvelut potilaan sisäiseen enimmäistasoon, mutta se ei estä yllätyslaskua, ja potilas silti on maksettava se, ellei heidän valtiollaan ole toista ratkaisua.
Liittovaltion lainsäätäjät ovat harkinneet yllätyslaskutoimintaa koskevaa lainsäädäntöä vuosina 2019 ja 2020, mutta sitä ei ole vielä ratkaistu. Vaikka lainsäätäjien keskuudessa vallitsee laaja yksimielisyys siitä, että potilaita ei pidä juuttua yllätyslaskutilanteiden keskelle, ratkaisussa on huomattavia erimielisyyksiä.
Taskussa maksimi yläraja on suurempi tai sitä ei ole ollenkaan
Sairausvakuutuksesi enimmäismäärä on suunniteltu suojaamaan sinua rajattomilta lääketieteellisiltä kustannuksilta. Se asettaa enimmäismäärän kokonaissummalle, joka sinun on maksettava vuosittain omavastuuina, jäljennöksinä ja yhteisvakuutuksena. Esimerkiksi, jos terveydenhoitosuunnitelmasi on taskussa enintään 6500 dollaria, kun olet maksanut kyseisenä vuonna yhteensä 6500 dollaria omavastuuosuuksina, jäljennöksinä ja yhteisvakuutuksena, voit lopettaa näiden kustannusten jakamismaksujen maksamisen. Terveyssuunnitelmasi poimii 100% katettujen terveydenhuollon kustannusten välilehdestä loppuvuodelle.
Monissa terveydenhuoltosuunnitelmissa ei kuitenkaan hyvitetä verkkoyhteyden ulkopuolista hoitoa kohti taskussa maksimi. Koska taskussa maksimi enimmäismäärä voi olla ainoa asia, joka seisoo sinun ja absoluuttisen taloudellisen pilaantumisen välillä, jos sinulle kehittyy kallis terveydentila, jos valitset hoidon ulkopuolisen suojan taskussa maksimoidun maksimin varalta, kasvatat taloudellista riskiäsi.
Joissakin terveydenhuoltosuunnitelmissa on toinen (korkeampi) taskussa maksimi enimmäismäärä, joka koskee verkon ulkopuolella tapahtuvaa hoitoa, mutta toiset suunnitelmat eivät rajoita verkon ulkopuolisia kustannuksia ollenkaan, mikä tarkoittaa, että maksut voivat olla rajoittamattomat, jos mene suunnitelman verkon ulkopuolelle.
Verkon ulkopuolisen hoidon hoidon laatuongelmat
Monet ihmiset, jotka etsivät hoitoa verkon ulkopuolella, tekevät niin, koska heidän mielestään he voivat saada korkeampaa hoitoa kuin heidän terveydenhuoltosuunnitelmansa verkon sisäiset tarjoajat tarjoavat. Vaikka tämä saattaa olla totta tai ei, pidä mielessä, että saatat menettää joitain laatusuojauksia, kun siirryt verkon ulkopuolelle, ja sinun on kannettava enemmän hoidon koordinointitaakasta.
Menetät palveluntarjoajien terveystarkastuksen
Ennen kuin annat terveydenhuollon tarjoajan osallistua palveluntarjoajaverkostoonsa, terveydenhoitosuunnitelmasi näyttää hänet. Tämä voi olla yhtä yksinkertaista kuin tarkistaa, että palveluntarjoajan lisenssit ovat hyvässä asemassa tai että laitokset ovat akkreditoituja tunnustettujen terveydenhuollon akkreditoivien organisaatioiden, kuten JCAHCO. Tunnistamisprosessi voi kuitenkin olla paljon monimutkaisempi ja yksityiskohtaisempi, sillä se tarjoaa palvelua, jota sinun on vaikea kopioida. Lisäksi monissa terveydenhuoltosuunnitelmissa on käynnissä ohjelmia, joilla seurataan heidän sisäisen palveluntarjoajansa jäsenille tarjoaman hoidon laatua. Palveluntarjoajat, jotka eivät mittaa laatustandardeja, voivat pudota verkosta.
Kun siirryt verkon ulkopuolelle, menetät terveydenhoitosuunnitelman laatuseulonta- ja seurantaohjelmien turvaverkon.
Sinulla voi olla ongelmia hoidon koordinoinnissa
Varsinkin terveydenhoitosuunnitelmissa, joissa ei makseta mitään verkon ulkopuolisesta hoidosta, ei ole olemassa hyviä järjestelmiä verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan ja verkon sisäisten palveluntarjoajien antaman hoidon sujuvaan koordinointiin.
Viime kädessä, vastuu on teillä varmistaaksesi, että verkon sisäiset lääkärisi tietävät, mitä verkon ulkopuolella oleva lääkäri tekee, ja päinvastoin. Olet sekä potilas että tietoyhteys tavallisten verkon sisäisten palveluntarjoajien ja verkon ulkopuolisten palveluntarjoajien välillä.
Ennen kuin suostut sietämään, että pukki loppuu kanssasi ... ymmärrä, että puku ei koskaan lopu. Sinun ei tarvitse astua sisään vain kerran tämän tietoliikenteen aukon täyttämiseksi. Sinun on tehtävä se joka kerta, kun sinulla on tapaaminen, saat testi, muutos terveydellesi tai muutos hoitosuunnitelmasi.
Et myöskään vain kuroa lääkärisi välistä viestintäkuilua; teet sen myös verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan ja terveydenhoitosuunnitelman välillä. Esimerkiksi, jos verkon ulkopuolella oleva kardiologi haluaa tilata kokeen tai hoidon, joka edellyttää ennakkolupaa vakuutusyhtiöltäsi, olet vastuussa siitä, että saat ennakkoluvan (olettaen, että suunnitelmasi tarjoaa jonkin verran verkon ulkopuolisen hoidon kattavuutta). Jos et saa ennakkolupaa, terveydenhoitosuunnitelmasi voi kieltäytyä maksamasta.
Menetät terveydenhoitosuunnitelman edunvalvonnan palveluntarjoajien kanssa
Jos sinulla on joskus ongelmia tai riitaa verkon sisäisen palveluntarjoajan kanssa, sairausvakuutusyhtiöösi voi olla vahva puolestapuhuja puolestasi. Koska terveydenhoitosuunnitelmasi edustaa tuhansia asiakkaita kyseiselle palveluntarjoajalle, palveluntarjoajalle huomaat jos terveydenhoitosuunnitelma heittää valtavan painon argumenttisi taakse. Jos terveydenhoitosuunnitelma ei usko, että palveluntarjoaja käyttäytyy asianmukaisesti, se voi jopa pudottaa hänet verkostostaan. Vaikka asiat etenevät harvoin niin pitkälle, on mukava tietää, että puolellasi on joku, jolla on painoarvo.
Toisaalta verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja ei voinut välittää vähemmän siitä, mitä sairausvakuutusyhtiönne ajattelee. Riippumatta siitä, kuinka törkeä tapauksesi riita oli, sairausvakuutusyhtiösi ei myöskään tuhlaa aikaa puolustamalla puolestasi verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan kanssa, johon se ei voi vaikuttaa.
Kuinka hallita verkon ulkopuoliseen hoitoon liittyviä lisääntyneitä riskejä
Koska sinulla on tärkeä rooli varmistaa, että saat laadukasta hoitoa verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta, opiskele. Nämä linkit voivat auttaa sinua:
Kuinka tutkia lääkärin valtakirjoja.
Kuinka löytää lääkärin lääketieteellinen väärinkäytösrekisteri.
Kuinka valita paras sairaala.
Varmista, että verkon ulkopuolella olevilla palveluntarjoajillasi on tietueet verkko-operaattoreiltasi ja että verkon sisäisillä palveluntarjoajillasi on tietueet verkon ulkopuolisilta palveluntarjoajiltasi. Tässä on lisätietoja siitä, miten voit pyytää potilastietojasi.
Oman hoidon koordinointi vie tarkkaan yksityiskohtiin. Sinun tulee tulla maailman parhaaksi oman terveydenhuollon asiantuntijaksi. Olet terveydenhuollon tiimisi kapteeni, ja sinun on opittava nopeasti, mitä tiimisi jäsenet tekevät ja miksi.
Lääketieteellisten asiakirjojen lisäksi sinun on tehtävä omat muistiinpanosi hoidon yhteydessä. Omien muistiinpanojesi avulla voit antaa palveluntarjoajille nopean suullisen päivityksen toisen palveluntarjoajan hoitosuunnitelmien muutoksista. Sinun pitäisi pystyä selittämään miksi palveluntarjoaja teki muutokset tekemässän hoitosuunnitelmassa, ei vain mitä muutokset olivat.
Koska maksat suuremman osan hoidostasi, kun saat hoidon verkon ulkopuolella, sinun on tiedettävä, mitä kustannukset maksavat ennen saat hoidon. Suunnittele alennetun hinnan neuvotteleminen verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan kanssa; et halua maksaa "korkoa". Jos terveydenhoitosuunnitelmasi auttaa maksamaan verkon ulkopuolisesta hoidosta, kysy siltä, mikä on kohtuullinen ja tavanomainen hinta tarvitsemallesi hoidolle. Nämä resurssit auttavat:
Hanki verkkovajeista poikkeava maksaminen verkon ulkopuolella olevasta hoidosta.
Selvitä, kuinka paljon lääketieteellinen hoitosi pitäisi maksaa.
Tasapainoinen laskutus - miten se hoidetaan.