Sisältö
- Medicare-yhteenvetoilmoitus
- Medicare-vetoomuksen lähettäminen
- Medicare-valitusten viisi tasoa
- Muun tyyppiset Medicare-valitukset
Medicare-yhteenvetoilmoitus
Medicare-yhteenvetoilmoitus (MSN) on lomake, jonka saat neljännesvuosittain (kolmen kuukauden välein) ja jossa luetellaan kaikki tuona aikana saamasi Medicare-palvelut, Medicaren maksama summa ja mahdolliset kattamattomat maksut. Huomaa, että MSN lähetetään ihmisille, jotka käyttävät Original Medicare -ohjelmaa (osa A ja osa B), ei ihmisille, jotka käyttävät Medicare Advantagea. Se ei ole lasku, ja se voidaan lähettää sinulle yritykseltä, joka on määrätty käsittelemään Medicare-vaatimuksesi, ei itse Medicarelta.
Kun huomaat, että Medicare on kieltäytynyt maksamasta tiettyä palvelua, saatat haluta hakea muutosta. Ensimmäinen asia, jonka haluat tehdä, on kuitenkin ottaa yhteyttä lääkäriisi saadaksesi lisätietoja. On mahdollista, että toimisto ei käyttänyt oikeaa ICD-10-diagnoosikoodia. Tämän korjaaminen voi riittää kattavuuden saamiseksi ilman, että tarvitsee käydä virallista muutoksenhakuprosessia.
Seuraavaksi haluat tarkistaa, allekirjoittitko kyseisen palvelun Medicare Advanced Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN) -ilmoituksen. Ota yhteyttä lääkäriisi ja hanki kopio. Jos allekirjoitit yhden, voit siirtyä seuraaviin vaiheisiin. Jos et, et ole oikeutettu Medicare-valitukseen.
Medicare-vetoomuksen lähettäminen
Haluat kerätä kaikki tiedot, jotka voisivat tukea valitustasi. Tämä voi tarkoittaa sitä, että otat yhteyttä lääkäriisi tarvittaessa tukikirjeestä ja saat kopioita asianmukaisista potilastiedoista. Muista sisällyttää Medicare-numerosi kaikkien asiakirjojen kaikille sivuille, jotka aiot lähettää. Tee myös kopio kaikista asiakirjoista omia tietueitasi varten.
Medicare antaa sinulle mahdollisuuden hakea muutosta kolmella tavalla:
- Seuraa MSN: n mukana toimitettuja valituksia koskevia ohjeita ja lähetä kopio MSN: stä ja kaikista pyydetyistä asiakirjoista yrityksellesi, joka käsitteli vaatimuksesi.
- Täytä Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskusten uudelleenmäärittelypyyntölomake ja lähetä se yritykselle, joka käsitteli hakemuksesi.
- Kirjoita kirje suoraan yritykselle, joka käsitteli vaatimuksen, joka sisältää nimesi, Medicare-numerosi, palvelun estämisen ja syyn, miksi haet muutosta.
Medicare-valitusten viisi tasoa
Medicare-muutoksenhakuprosessissa on viisi tasoa. Jos Medicare hyväksyy valituksesi milloin tahansa, prosessi päättyy tällä hetkellä olevalla tasolla. Jos kielto hyväksytään, sinun on päätettävä, jatkatko seuraavalle tasolle.
Taso 1: Uudelleenmäärittely yrityksen, joka käsitteli Medicare-vaatimuksen ensimmäisen kerran
Ensimmäinen vaihe on täyttää uudelleenmäärittelypyyntölomake. Saat tason 1 päätöksen 60 päivän kuluessa. Voi kuitenkin kestää vielä 14 päivää, jos toimitat lisätietoja tapauksen käsittelyn jälkeen. Jos vaatimus hylätään tasolla 1, sinulla on 180 päivää aikaa siirtyä seuraavalle tasolle.
Taso 2: Pätevän riippumattoman urakoitsijan (QIC) arviointi uudelleen
Jos et onnistunut tason 1 valituksessa, voit täyttää uudelleenarviointilomakkeen tai lähettää kirjallisen pyynnön pätevälle itsenäiselle urakoitsijalle tarkastamaan tapauksesi. Saat tason 2 päätöksen 60 päivän kuluessa, mutta jos QIC ei tee päätöstä ajoissa, voit pyytää siirtymistä suoraan tasolle 3. Jos QIC hylkää valituksesi, sinulla on 60 päivää aikaa pyytää kuulemista tuomari tasolla 3.
Taso 3: Kuuleminen hallinto-oikeuden tuomarin (ALJ) edessä
Sinulla on oikeus nostaa tason 3 muutoksenhaku vain, jos tapauksesi täyttää taloudelliset vähimmäisvaatimukset, 170 dollaria evättyjä palveluja vuonna 2020. Jos et onnistunut tason 2 valituksessa, voit täyttää lääketieteellistä kuulemista koskevan pyynnön hallinnollisella lailla Tuomari (ALJ) Lomake tai lähetä kirjallinen pyyntö Medicare Hearings and Appeals (OMHA) -keskustoimistoille, jotka luetellaan tason 2 kieltokirjeessäsi. Teoriassa saat tason 3 kuulemisen 90 päivän kuluessa, mutta näiden tapausten loppuun saattaminen on valitettavaa.
Vuonna 2019 Medicare-muutoksenhakuaika oli odotettavissa 1372 päivässä.
Nyt on annettu oikeuden määräys, jonka mukaan tilanne on poistettava vuoden 2022 loppuun mennessä. Jos ALJ ei tee päätöstään kohtuullisessa ajassa, voit pyytää siirtymistä suoraan tasolle 4. Jos ALJ hylkää valituksesi, sinulla on 60 päivää aikaa pyytää tarkistusta Medicare-valitusneuvostolta tasolla 4.
Taso 4: Medicare Appeals Councilin (muutoksenhakuneuvosto) tarkastus
Jos et valinnut tason 3 muutoksenhakua, voit täyttää ALJ: n Medicare-päätöksen / hylkäyslomakkeen uudelleentarkastelua koskevan pyynnön tai lähettää kirjallisen pyynnön Medicare-muutoksenhakuneuvostolle, jotta he tarkistavat ALJ: n päätöksen. Vaikka neuvosto voisi hyväksyä evättyjen palvelujen kattavuuden, pidä mielessä, että ne voivat myös kääntää osan ALJ: n päättäväisyydestä, jonka kanssa olet hyväksynyt. Muutoksenhakuneuvostolle ei ole määräaikaa tehdä päätöstä, mutta voit pyytää tason 5 tarkistusta, jos mielestäsi päätöstä ei ole tehty kohtuullisessa ajassa. Jos Medicare Appeals Council hylkää valituksesi, sinulla on 60 päivää aikaa pyytää tason 5 tarkistus liittovaltion käräjäoikeudessa.
Taso 5: Liittovaltion käräjäoikeuden suorittama oikeudellinen tarkastus
Olet oikeutettu tason 5 valitukseen vain, jos tapauksesi täyttää taloudelliset vähimmäisvaatimukset, 1670 dollaria evätyistä palveluista vuonna 2020. Voit tarvittaessa yhdistää vaatimuksia tämän dollarin määrän täyttämiseksi. Liittovaltion käräjäoikeuden päätös on lopullinen.
Muun tyyppiset Medicare-valitukset
Medicare Advantage ja Medicare Part D ovat yksityisten vakuutusyhtiöiden ylläpitämiä ja noudattavat hieman erilaista lääketieteellistä muutoksenhakuprosessia kuin Original Medicare. MSN: n sijaan saat selityksen etuuksista (EOB) tai ilmoituksen maksun epäämisestä. Medicare-valituksia on viisi tasoa, jotka ovat verrattavissa alkuperäiseen Medicareen.
- Taso 1: Harkinta terveysterveytesi mukaan
- Taso 2: Riippumattoman tarkastusyksikön (IRE) tarkastus
- Taso 3: Kuuleminen hallinto-oikeuden tuomarin (ALJ) edessä
- Taso 4: Medicare Appeals Councilin (muutoksenhakuneuvosto) tarkastus
- Taso 5: Liittovaltion käräjäoikeuden suorittama oikeudellinen tarkastus
Medicare Advantage -valitusasteet ovat alkuperäisen Medicaren aikataulujen mukaisia. Aikarajat ovat huomattavasti lyhyemmät väitteille, jotka koskevat osan D reseptilääkkeiden kattavuutta. Tavallinen valituspyyntö käsitellään seitsemän päivän kuluessa, kun taas nopeutettu pyyntö suoritetaan 72 tunnin kuluessa tasoilla 1 ja 2. Tasot 3–5 ovat samat kaikentyyppisille Medicare-valituksille - Original Medicare, Medicare Advantage ja Medicare Part D .
Sana Verywelliltä
Medicare-vetoomukset voivat olla hankalia, jos et ymmärrä järjestelmän toimintaa. Keskeisten määräaikojen puuttuminen, sopimattomien lomakkeiden täyttäminen, puutteellisten tietojen toimittaminen tai asiakirjojen lähettäminen väärään sijaintiin voivat kaikki vaikuttaa kykyyn käsitellä valitusta. Noudata näitä vaiheita ja aseta vahvin tapauksesi eteenpäin.